W 2005 roku Międzynarodowa Liga Przeciwpadaczkowa (International League Against Epilepsy – ILAE) opracowała i przedstawiła nową definicję napadu padaczkowego i padaczki. Według tej definicji napad padaczkowy to występujące w sposób przemijający dolegliwości i/lub objawy spowodowane nieprawidłową nadmierną lub synchroniczną czynnością bioelektryczną w mózgu. Natomiast padaczka to choroba mózgu charakteryzująca się trwałą predyspozycją do generowania napadów padaczkowych oraz neurobiologicznymi, poznawczymi, psychologicznymi i społecznymi następstwami tego stanu. Według tej nowej definicji do rozpoznania padaczki wystarczy stwierdzenie co najmniej jednego niesprowokowanego napadu padaczkowego.

W grudniu 2013 roku ILAE przedstawiła praktyczną definicję kliniczną padaczki, którą określa jeden z poniższych stanów:

Istotne jest to, że przyjęcie nowej definicji padaczki ułatwia podjęcie decyzji o rozpoczęciu leczenia modyfikującego przebieg choroby na wczesnym etapie jej rozwoju. Wystąpienie jednego napadu padaczkowego u pacjentów, u których istnieją czynniki [takie jak neurologiczny deficyt, czynność napadowa w zapisie EEG czy zmiana strukturalna w badaniach neuroobrazowych (ognisko naczyniopochodne, guz mózgu) mogąca stanowić ognisko padaczkorodne] zwiększające ryzyko pojawienia się kolejnych napadów padaczkowych powyżej 60%, może stanowić podstawę rozpoznania padaczki i uzasadniać rozpoczęcie leczenia przeciwpadaczkowego już po pierwszym napadzie padaczkowym. Rozpoczynając leczenie przeciwpadaczkowe, które jest zwykle długotrwałe (niekiedy trwa całe życie), lekarz jest zobowiązany do przedstawienia ewentualnych konsekwencji napadów padaczkowych, różnych możliwości ich terapii, a decyzja o włączeniu leczenia powinna być zaakceptowana przez odpowiednio poinformowanego pacjenta. Decyzja o włączeniu leczenia przeciwpadaczkowego powinna być oparta na analizie korzyści i ryzyka stosowania leków przeciwpadaczkowych.    

Obecnie dysponuje się ponad trzydziestoma lekami przeciwpadaczkowymi. Wybór leku oparty jest na znajomości jego skuteczności i efektywności w różnych rodzajach napadów padaczkowych lub zespołach padaczkowych oraz na wiedzy na temat możliwych objawów niepożądanych. Przy wyborze leku należy uwzględnić wiek i płeć pacjenta, czy pacjent nie należy do jednej z grup specjalnej troski (tj. dzieci, kobiety w wieku rozrodczym, osoby starsze), inne choroby współistniejące z padaczką oraz inne jednocześnie stosowane przez pacjenta leki. Zatem decyzja o wyborze leczenia powinna być zindywidualizowana i podejmowana zawsze z zachowaniem zasady równowagi pomiędzy skutecznością terapii mierzoną zmniejszeniem liczby napadów padaczkowych a tolerancją objawów niepożądanych. Istotną sprawą przy wyborze leku jest także problem kosztów stosowanej terapii oraz jej dostępność. W procesie terapeutycznym lekarz ma prawo wypisać każdy lek uzasadniony wskazaniami medycznymi, ale ze względu na proces refundacji w różnych krajach obowiązują różne ściśle określone zasady.

Wśród leków przeciwpadaczkowych dysponuje się znanymi od dawna lekami pierwszej i drugiej generacji oraz pojawiającymi się od końca lat 90. XX wieku najnowszymi lekami trzeciej generacji. Najstarsze, tzw. leki przeciwpadaczkowe pierwszej generacji, to: fenobarbital, fenytoina, prymidon, etosuksymid. Leki zaliczane do leków drugiej generacji to: benzodiazepiny, karbamazepina, walproiniany. Natomiast leki nowszej, tzw. trzeciej generacji w kolejności wprowadzania na rynki na świecie, to: wigabatryna, zonisamid, lamotrygina, felbamat, gabapentyna, topiramat, fosfenytoina, tiagabina, okskarbazepina i lewetiracetam. Wśród nich najnowsze leki, o innowacyjnym mechanizmie działania, wprowadzone zostały po 2000 roku i są nimi: styrypentol, pregabalina, rufinamid, lakozamid, eslikarbazepina, retygabina, perampanel. Z tej grupy najnowszych leków w Polsce na listach refundacyjnych jako lek do leczenia padaczki znalazły się lakozamid pod postacią preparatu Vimpat oraz retygabina pod postacią preparatu Trobalt. Pregabalina znajduje się na listach refundacyjnych w Polsce, ale refundowana jest tylko dla pacjentów ze wskazaniem bólu neuropatycznego w chorobach nowotworowych.

Lakozamid, wprowadzony na terenie Unii Europejskiej w 2008 roku, nasila wybiórczo powolną inaktywację napięciowo-zależnych kanałów sodowych, co prowadzi do stabilizacji nadmiernie pobudliwych neuronalnych błon komórkowych. Ponadto lakozamid wiąże się z białkiem, fosfoproteiną, które ulega ekspresji głównie w układzie nerwowym i bierze udział w różnicowaniu neuronalnym i regulacji wzrostu aksonów. Lakozamid wykazuje działanie przeciwdrgawkowe w wielu zwierzęcych modelach napadów częściowych i pierwotnie uogólnionych. Obecnie wskazaniem do stosowania leku jest terapia wspomagająca w napadach częściowych i częściowych wtórnie uogólnionych u pacjentów powyżej 16. roku życia. Lek jest w Polsce refundowany, jeśli wcześniej stosowany był co najmniej w dwóch próbach terapii dodanej. Zalecane jest stosowanie leku 2 razy na dobę, od dawki początkowej 2 razy 50 mg. Dawkę można zwiększyć po tygodniu do wstępnej dawki terapeutycznej 100 mg 2 razy na dobę. Maksymalna zalecana dawka dobowa to 200 mg 2 razy na dobę. Lek po podaniu doustnym wchłania się szybko i całkowicie. Dziewięćdziesiąt pięć procent podanej dawki leku wydalane jest z moczem w formie niezmienionej oraz jako metabolity. Okres półtrwania leku wynosi 13 godz., a jego farmakokinetyka jest proporcjonalna do dawki i niezmienna w czasie. Dawkowanie leku powinno być ustalane ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Działania niepożądane lakozamidu obejmują najczęściej zawroty i bóle głowy, podwójne widzenie i nudności. Objawy te zwykle ustępują po redukcji dawki leku i zmniejszają się z upływem czasu.   

Retygabina, wprowadzona w 2011 roku, występująca w Polsce pod nazwą Trobalt, jest lekiem aktualnie nierefundowanym w żadnej postaci ani na żadnym etapie leczenia padaczki. Jest zarejestrowana do leczenia wspomagającego napadów padaczkowych o początku ogniskowym z wtórnym lub bez wtórnego uogólnienia u osób dorosłych. Retygabina działa głównie poprzez otwarcie wolnych kanałów potasowych w neuronach. Powoduje to stabilizację potencjału spoczynkowego błony i kontroluje podprogową pobudliwość elektryczną w neuronach, zapobiegając generowaniu potencjałów czynnościowych o wysokiej częstotliwości. Lek jest stosowany 3 razy dziennie od dawki dobowej 300 mg, którą można zwiększać o 150 mg na dobę co tydzień, aż do osiągnięcia dawki leczniczej, w zależności od reakcji i tolerancji leku. Maksymalna dawka to 400 mg 3 razy na dobę.

W 2014 roku Polskie Towarzystwo Epileptologii (PTE) przedstawiło opracowane zalecenia dotyczące leczenia napadów padaczkowych u dorosłych w Polsce. Zalecenia te uwzględniają w procesie terapeutycznym nowe leki przeciwpadaczkowe oraz zmiany dokonywane na listach refundacyjnych w Polsce.

Polskie Towarzystwo Epileptologii w opracowanych zaleceniach przedstawiło leki przeciwpadaczkowe należące do grupy leków pierwszego, drugiego i trzeciego rzutu w 5 schematach leczenia napadów padaczkowych ogniskowych, uogólnionych toniczno klonicznych, nieświadomości, mioklonicznych, atonicznych i tonicznych u osób dorosłych.

Lekami pierwszego rzutu do stosowania w monoterapii w nowo zdiagnozowanych napadach ogniskowych są: karbamazepina, okskarbazepina, gabapentyna, lamotrygina, lewetiracetam, walproiniany. Jednak należy pamiętać, że okskarbazepina i gabapentyna nie są refundowane w Polsce jako leki w monoterapii pierwszego rzutu. Terapia dodana lekami pierwszego i drugiego rzutu w napadach ogniskowych obejmuje wszystkie powyżej wymienione leki, a także topiramat, fenobarbital i fenytoinę. W terapii dodanej, stosowanej po co najmniej jednej monoterapii alternatywnej lekami pierwszego rzutu, wszystkie powyższe leki w Polsce są refundowane. Natomiast terapia dodana lekami trzeciego rzutu obejmuje: wigabatrynę, tiagabinę, lakozamid, retygabinę, pregabalinę, eslikarbazepinę i zonisamid. Ostatnie trzy leki nie są obecnie refundowane w Polsce, nawet w terapii dodanej trzeciego rzutu.

W leczeniu nowo zdiagnozowanych napadów pierwotnie uogólnionych toniczno-klonicznych w monoterapii lekami pierwszego rzutu są: walproiniany, lamotrygina i lewetiracetam. Można rozważać włączenie karbamazepiny lub okskarbazepiny, ale obydwa te leki zwiększają ryzyko nasilenia napadów mioklonicznych i nieświadomości, a okskarbazepina jest dodatkowo na tym etapie leczenia nierefundowana. W I i II monoterapii alternatywnej lekami pierwszego rzutu są także walproiniany, lamotrygina i lewetiracetam. Terapia dodana w napadach pierwotnie uogólnionych toniczno-klonicznych obejmuje oprócz wymienionych powyżej leków pierwszego rzutu także leki drugiego rzutu, którymi w tym typie napadów są: topiramat, klobazam i zonisamid. Jednak zonisamid nie jest refundowany. Oczywiście należy pamiętać, że jeśli występują napady nieświadomości, miokloniczne lub jeżeli u pacjenta podejrzewana jest młodzieńcza padaczka miokloniczna w leczeniu, należy unikać leków mogących nasilić występowanie tego typu napadów padaczkowych, a tymi lekami są: karbamazepina, okskarbazepina, gabapentyna, pregabalina, fenytoina, wigabatryna i tiagabina.

Lekiem do stosowania w monoterapii pierwszego rzutu w nowo zdiagnozowanych napadach mioklonicznych są walproiniany. W pierwszej monoterapii alternatywnej lekami pierwszego rzutu w tym typie napadów padaczkowych są lamotrygina i lewetiracetam. W drugiej monoterapii alternatywnej lekami pierwszego rzutu są walproiniany, lamotrygina i lewetiracetam. Natomiast w terapii dodanej lekami pierwszego i drugiego rzutu są: lewetiracetam, lamotrygina, walproiniany i topiramat. W terapii dodanej lekami trzeciego rzutu są zaś: klobazam, klonazepam, zonisamid i piracetam. Zonisamid pozostaje bez refundacji. W przypadku napadów mioklonicznych podobnie jak w napadach nieświadomości nie należy stosować karbamazepiny, gabapentyny, okskarbazepiny, fenytoiny, pregabaliny, wigabatryny i tiagabiny, ponieważ leki te mogą nasilić ten typ napadów padaczkowych.

Ostatnią grupą napadów ujętą w zaleceniach są nowo zdiagnozowane napady atoniczne i toniczne u dorosłych. Lekiem do stosowania w monoterapii pierwszego rzutu w napadach atonicznych i tonicznych są walproiniany. W terapii dodanej lekiem drugiego rzutu jest lamotrygina, a w terapii dodanej lekami trzeciego rzutu są topiramat i nierefundowany w Polsce rufinamid. W napadach atonicznych i tonicznych nie zaleca się stosowania karbamazepiny, gabapentyny, okskarbazepiny, fenytoiny, pregabaliny, wigabatryny i tiagabiny.

Leki przeciwpadaczkowe nowszych generacji cechuje lepszy profil farmakokinetyczny i lepsza tolerancja ze strony pacjentów, ale ich skuteczność nie jest istotnie wyższa niż leków podstawowych. Dlatego nadal utrzymuje się około 30% odsetek pacjentów z napadami lekoopornymi, którzy oczekują na skuteczną pomoc terapeutyczną.

Jednym z kierunków poszukiwania nowych bardziej skutecznych leków przeciwpadaczkowych są badania nad lekami pochodzenia naturalnego, czyli nad wykorzystaniem w terapii efektów biologicznych składników roślin. Takim badaniem jest ocena skuteczności wyciągu z konopi o wysokiej zawartości kanabidiolu. Kanabidiol, jeden ze składników konopi, to kanabinoid pozbawiony działania psychoaktywnego, wykazuje natomiast działanie przeciwpadaczkowe. Dotychczas były prowadzone obserwacje nad zastosowaniem preparatu leczniczego o nazwie Epidiolex, uzyskiwanego ze specjalnych odmian konopi siewnych, jedynie na małej grupie pacjentów z ciężkimi postaciami padaczki dziecięcej. Pierwsze wyniki obserwacji były pozytywne i obecnie rozpoczynają się duże badania, również w Polsce, w celu uzyskania wiarygodnych dowodów potwierdzających skuteczność leku i oceniające ewentualne działania niepożądane po zastosowaniu u pacjentów dorosłych z lekooporną postacią padaczki w zespole Lennoxa-Gastauta.

Rozwój metod diagnostycznych i technik operacyjnych, który dokonał się w ciągu ostatnich lat, pozwolił również na zwiększenie możliwości leczenia inwazyjnego chorych na padaczkę. Wśród metod leczenia chirurgicznego padaczki wyróżnia się operacje resekcyjne – z naciskiem na zabiegi precyzyjnego usuwania ognisk padaczkorodnych – i lezjonektomie, operacje rozłączeniowe oraz neurostymulacje. W przypadku braku możliwości leczenia operacyjnego padaczki alternatywą są zabiegi neurostymulacji.

Jedną z takich nowatorskich metod leczenia jest stymulacja nerwu błędnego (vagus nerve stimulation – VNS). Jest to metoda wprowadzona w celu zmniejszenia częstotliwości i skrócenia czasu trwania napadów padaczkowych u pacjentów, u których dotychczas stosowane leki nie przyniosły wystarczającej kontroli ataków choroby. Metoda jest stosowana od 1989 roku, kiedy to przeprowadzono pierwszy na świecie zabieg implantacji stymulatora nerwu błędnego. W leczeniu padaczki zabieg VNS jest stosowany od 1997 roku. Polega on na wszczepieniu podskórnie, w górną część klatki piersiowej, generatora impulsów zwanego stymulatorem. Generator impulsów jest sterowany za pomocą komputera i zasilany baterią. Za pomocą elektrod stymulujących nerw błędny generator wysyła sygnały do mózgu. Stymulacja struktur nerwu błędnego (poprzez włókna mielinowe i bezmielinowe) wpływa bezpośrednio na miejsce sinawe, jądro pasma samotnego, a następnie na wzgórze, układ limbiczny i wyspę, przyczyniając się do redukcji napadów padaczkowych. Metoda ta jest wskazana w przypadku napadów częściowych drgawkowych z lub bez wtórnego uogólnienia oraz w przypadku napadów uogólnionych opornych na leczenie farmakologiczne. Generator impulsów włączany jest zwykle po około 2 tygodniach od zabiegu implantacji, a następnie na wizytach kontrolnych dokonywane są kolejne jego ustawienia. Ustawiony jest on na stymulację w trybie automatycznym i na żądanie. Stymulacja w trybie automatycznym zapewnia z góry zaprogramowane wartości cyklu pracy, np. 30 s czas włączenia układu i 5 min czas wyłączenia. Generator działa głównie w tym trybie automatycznym. Natomiast stymulacja na żądanie polega na tym, że w celu przerwania napadu padaczkowego po przesunięciu posiadanego przez pacjenta magnesu nad stymulatorem uzyskuje się dodatkową pojedynczą stymulację na żądanie. Powikłania związane z zastosowaniem metody stymulacji nerwu błędnego mogą być wynikiem zabiegu chirurgicznego, nieprawidłowego funkcjonowania generatora impulsów, wyczerpania baterii czy też dotykania lub przesuwania urządzenia przez skórę. Bateria zwykle wystarcza na okres od jednego roku do 16 lat pracy w zależności od ustawień generatora impulsów. W przypadku wyczerpania baterii istnieje konieczność wymiany urządzenia w celu zapewnienia ciągłości leczenia metodą stymulacji. Najczęściej występujące skutki uboczne po wprowadzeniu stymulacji nerwu błędnego to chrypka, ból gardła, kaszel i uczucie skróconego oddechu. Zwykle te objawy pojawiają się podczas włączania generatora impulsów i zmniejszają się wraz z upływem czasu. Powikłania chirurgiczne po zabiegu obejmują zakażenia, ból, stan zapalny i podrażnienie skóry, uszkodzenie sąsiadujących nerwów lub mięśni, a nawet zaburzenia rytmu pracy serca. Generalnie jednak metoda leczenia chirurgicznego padaczki jest stosunkowo bezpieczna i mało inwazyjna. Prawidłowo wykonany zabieg założenia stymulatora oraz właściwe ustawienie parametrów generatora impulsów pozwalają na zmniejszenie częstości napadów padaczkowych oraz skrócenie czasu ich trwania, ponadto skrócenie okresu ponapadowego, poprawę nastroju, funkcji pamięci i uwagi, bez znaczących działań niepożądanych. Korzyści z zastosowania VNS nie są widoczne od razu, zwykle pojawiają się powoli w ciągu pierwszych dwóch lat leczenia. Pacjenci nadal stosują odpowiednią farmakoterapię, ale w przypadku uzyskania kontroli napadów padaczkowych istnieje możliwość modyfikacji leczenia przeciwpadaczkowego w zależności od stanu klinicznego chorego. Oczywiście metoda VNS nie jest metodą wyleczenia padaczki i nie jest skuteczna w przypadku wszystkich pacjentów. Aktualnie nie można przewidzieć odpowiedzi danego pacjenta na ten sposób leczenia.

Inną nowatorską metodą neurostymulacyjną leczenia padaczki u pacjentów, którzy nie kwalifikują się do przeprowadzenia resekcji chirurgicznej, jest głęboka stymulacja mózgu (deep brain stimulation – DBS), stosowana początkowo w leczeniu drżenia samoistnego, choroby Parkinsona, pierwotnych dystonii czy zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych. W leczeniu padaczki zaakceptowano wykorzystanie DBS w 2010 roku, a już w 2011 roku przeprowadzono pierwszy taki zabieg w Polsce w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

Metoda ta polega na wszczepieniu stereotaktycznym obustronnie do struktur głębokich mózgu małej elektrody połączonej ze stymulatorem umieszczonym pod skórą lub mięśniem piersiowym. Starsze stymulatory wysyłały przez cały czas jednolite pobudzenie elektryczne do mózgu, narzucając prawidłowy rytm ogniskom padaczkowym, natomiast nowoczesne stymulatory rejestrują zapis czynności bioelektrycznej mózgu i reagują jedynie w przypadku pojawienia się nieprawidłowych wyładowań. Podczas DBS stymulacja może być ukierunkowana na jedno lub wiele ognisk padaczkowych. Stymulacja jąder głębokich skutkuje wtórną rozlaną stymulacją rozległych obszarów korowych poprzez wykorzystanie wielu dróg i połączeń istniejących pomiędzy strukturami głębokimi a okolicami kory mózgowej. Wyniki badań naukowych wskazują na skuteczność tej metody, zwłaszcza w leczeniu lekoopornej padaczki skroniowej, w przypadku której uzyskano 56% redukcję napadów w ciągu 2 lat od wszczepienia stymulatora.