Zespół ten dotyczy osób młodych, zwykle w wieku pomiędzy 20. a 45. rokiem życia, z napadami padaczkowymi drgawkowymi, i charakteryzuje się skłonnością do występowania w godzinach nocnych. SUDEP jest odpowiedzialny łącznie za około 2% przyczyn zgonów pacjentów z padaczką, ale w przypadku padaczki lekoopornej ten odsetek zwiększa się do 10-17%, a nawet 20% i jest głównym powodem śmierci bezpośrednio związanej z padaczką. Występowanie zespołu określa się w różnych badaniach na 0,9-93 przypadki na 10 000 osób na rok. Taka rozbieżność w częstości występowania zespołu jest zależna od rodzaju badanej populacji oraz od metodyki badań – jest niższa w grupach pacjentów z padaczką z dobrze kontrolowanymi napadami. Stały postęp wiedzy na temat czynników ryzyka i mechanizmów występowania SUDEP zwiększa świadomość lekarzy i pacjentów co do zagrożenia zespołem chorych na padaczkę, jednak nadal zespół ten pozostaje nie do końca wyjaśnionym tragicznym zdarzeniem. W artykule tłumaczonym "Nagły niespodziewany zgon w padaczce: mechanizmy, częstość występowania oraz zapobieganie" [1] autorzy przedstawili aktualny systematyczny przegląd stanu wiedzy na temat patofizjologii, czynników ryzyka, czynników prognostycznych oraz możliwości prewencji tego zespołu. Za najbardziej prawdopodobne, powszechnie znane czynniki ryzyka SUDEP uznaje się: objawową etiologię padaczki, wczesny wiek zachorowania, płeć męską, długi czas trwania choroby, występowanie uogólnionych napadów toniczno-klonicznych, politerapię oraz brak współpracy pacjenta w procesie leczenia. Ponadto ryzyko występowania SUDEP wzrasta, gdy napady padaczkowe występują podczas snu.
W przedstawionym artykule autorzy wymieniają także badania, w których leczenie lamotryginą uznano za jeden z czynników ryzyka wystąpienia SUDEP, ale co ciekawe, przedstawiono również najnowsze metaanalizy randomizowanych badań klinicznych z jednoczesnym zastosowaniem placebo, które nie potwierdziły związku SUDEP ze stosowaniem lamotryginy, a – co bardziej istotne – badania te potwierdziły, że zastosowanie wspomagającego leczenia lekami przeciwpadaczkowymi w skutecznych terapeutycznie dawkach pozwoliło wręcz na redukcję ryzyka występowania SUDEP nawet ponad 7 razy. Autorzy artykułu przedstawiają także prace, w których badano indywidualne ryzyko wystąpienia SUDEP w zależności od obserwowanych cech zmienności akcji serca u osób z napadami padaczkowymi.
SUDEP występuje najczęściej w sposób nagły, bez wcześniej zapowiadających objawów i zgłaszanych przez pacjenta dolegliwości, zwykle także dochodzi do niego bez obecności osób postronnych, co uniemożliwia przeprowadzenie badań, np. EEG, EKG i jednoznaczne rozstrzygnięcie przyczyny zjawiska. Jak przytaczają autorzy pracy, istnieją jedynie nieliczne badania, w których udało się przeprowadzić diagnostykę w trakcie SUDEP i na podstawie uzyskanych informacji wydaje się, że przyczyna zespołu jest złożona, a potencjalne mechanizmy występowania SUDEP nie są szczegółowo wyjaśnione. Patomechanizmy SUDEP mogą wynikać z zaburzeń rytmu serca, kardiomiopatii ponapadowej, zaburzonej funkcji układu autonomicznego oraz zależnej od napadów niewydolności oddechowej. U różnych osób za pojawienie się SUDEP może być odpowiedzialna inna przyczyna, ale – co jest niezwykle istotne – pojawianie się zaburzeń krążeniowo-oddechowych może być zależne od powtarzającej się aktywności napadowej i genetycznych predyspozycji, np. odpowiedzialnych za obecność charakterystycznych zmian w EKG mogących być informacją o zwiększonym ryzyku wystąpienia nagłego zgonu sercowego. Autorzy artykułu przedstawili kolejno nieprawidłowości natury kardiologicznej, które mogą być potencjalnie odpowiedzialne za SUDEP u chorych na padaczkę. W trakcie napadów padaczkowych zwykle obserwuje się przyspieszenie akcji serca, ale także zaburzenia rytmu serca. Zaburzenia repolaryzacji serca pojawiające się u niektórych osób z padaczką, zwłaszcza w konsekwencji napadu padaczkowego z przejściowym wydłużeniem odstępu QT, mogą być powodem groźnych dla życia okołonapadowych tachyarytmii komorowych. Niezwykle istotne jest, że istnieje grupa osób z różnego rodzaju nieprawidłowościami repolaryzacji serca występującymi także w okresie międzynapadowym. Występowanie tych zmian niezależnie od napadów padaczkowych może być związane z mutacjami genowymi (np. prowadzącymi do zespołu wydłużonego QT, katecholaminergicznej polimorficznej tachykardii komorowej), mutacjami genów kanałów sodowych SCN1A, SCN5A, potasowych KCNH2 i innymi, które mogą być przyczyną obrazu klinicznego schorzenia z napadami padaczkowymi i śmiertelnymi zaburzeniami rytmu serca. Autorzy informują, że również genetycznie uwarunkowane skrócenie zespołu QT może być związane z okołonapadową tachyarytmią i zwiększonym ryzykiem SUDEP. Odkrycie mutacji genu KCNQ1 u zwierząt laboratoryjnych wiąże się z ich predyspozycją do występowania zespołu wydłużonego QT i napadów padaczkowych. A ponieważ zespół wydłużonego QT wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zaburzeń rytmu serca, wydaje się, że może też odpowiadać za pewien odsetek przypadków SUDEP. Podczas większości napadów padaczkowych nie dochodzi do występowania niebezpiecznych dla życia zaburzeń rytmu serca, ale w badaniach z 2004 r. obserwowano u 3 pacjentów (15%) podczas napadu padaczkowego zatrzymanie akcji serca co najmniej do 5 sekund. Bradyarytmie i asystolie okołonapadowe, jak się wydaje będące następstwem aktywacji przywspółczulnej w konsekwencji aktywności napadowej pochodzenia skroniowego, są dość dobrze znane w piśmiennictwie, ale nadal nie ma jednoznacznej odpowiedzi, czy mogą być przyczyną SUDEP. Wreszcie autorzy przytaczają dane wskazujące, że potencjalną przyczyną SUDEP może być kardiomiopatia Takotsubo opisywana u chorych z padaczką, po napadach drgawkowych lub po stanie padaczkowym. Kolejnym aspektem, który może być rozważany jako potencjalny czynnik ryzyka SUDEP jest wpływ układu autonomicznego, aktywowanego wyładowaniami padaczkowymi, zwłaszcza pochodzenia skroniowego, na częstość akcji serca. Jak jednak podkreślają autorzy artykułu, musi to być potwierdzone dalszymi badaniami. Pojawiające się w czasie lub po napadzie padaczkowym bezdechy mogą powodować znaczący spadek stężenia tlenu w surowicy krwi, np. w badaniach Bateman i Seyala z 2009 r. ten spadek poniżej 90% może dotyczyć 33% napadów, poniżej 80% – 10% napadów i nawet poniżej 70% – 4% napadów padaczkowych. Jak się wydaje, zburzenia oddechowe występujące w trakcie napadów padaczkowych są głównie pochodzenia ośrodkowego, tj. są efektem braku sygnału z ośrodków oddechowych pnia mózgu. W mniejszym stopniu także są pochodzenia obwodowego, tzn. są następstwem blokady w obrębie dróg oddechowych lub mają charakter mieszany. Dodatkowo w niektórych badaniach autopsyjnych u pacjentów z SUDEP oraz w laboratoryjnych eksperymentalnych modelach SUDEP stwierdzono obecność obrzęku płuc pochodzenia neurogennego. Dość zaskakujące są przedstawione przez autorów prace, w których sugeruje się, że u niektórych pacjentów śmiertelne zaburzenia funkcji układu krążenia i oddychania są wtórne do ponapadowej uogólnionej supresji czynności bioelektrycznej mózgu, co według autorów przytoczonych publikacji wskazuje, że ta ponapadowa uogólniona supresja aktywności EEG może być czynnikiem zapowiadającym SUDEP. Inną możliwą przyczyną SUDEP może być uszkodzenie struktur mózgowych, zwłaszcza w obrębie pnia mózgu, gdzie mieszczą się ośrodki oddechowo-krążeniowe, pod wpływem wzrostu przepływu krwi w obrębie mózgu w następstwie napadu padaczkowego. Autorzy artykułu zwrócili też uwagę na zwierzęce modele SUDEP. Dzięki opracowaniu tych modeli istnieje możliwość dalszego, dokładniejszego poznawania zarówno mechanizmów, jak i ewentualnych metod prewencji występowania nagłych niespodziewanych zgonów u chorych z padaczką. Niektóre z tych metod już teraz znajdują zastosowanie w leczeniu u ludzi. Autorzy pracy podkreślają fakt, że najlepszą metodą zapobiegania SUDEP jest dobra kontrola napadów padaczkowych. Nie ma także potwierdzonych dowodów, że metoda stymulacji nerwu błędnego może zwiększać ryzyko SUDEP, wiadomo jedynie, że może sporadycznie prowadzić do zaburzeń pracy serca. Dobra kontrola napadów padaczkowych wiąże się z jednej strony z koniecznością dobrania właściwych leków dla danego zespołu padaczkowego, z drugiej zaś strony z właściwą współpracą pacjenta w regularnym przyjmowaniu leków. Ta właściwa współpraca pacjenta w procesie terapii zależy także w pewnym stopniu od dostatecznego uświadomienia chorego, jego rodziny i opiekunów o ryzyku wystąpienia SUDEP. Jak przedstawiają autorzy, istnieją też jednak przeciwnicy omawiania ryzyka SUDEP – sugerują oni, że pogorszenie nastroju i zwiększony poziom lęku mogą wywierać szkodliwy wpływ na proces leczenia padaczki. Jednakże zważywszy na częstość występowania SUDEP wydaje się, że należy zweryfikować podejście do rokowania w padaczce oraz rozważyć potrzebę wyważonego informowania pacjentów o potencjalnym ryzyku i możliwościach jego zmniejszenia. Jednocześnie autorzy podkreślają, że są przypadki chorych z zaburzeniami rytmu serca w postaci nawracającej bradykardii w okresie okołonapadowym, którzy pomimo wszczepienia rozrusznika serca doznali SUDEP, co świadczy o złożonych i nie do końca poznanych mechanizmach prowadzących do SUDEP. Z drugiej strony nieprawidłowa repolaryzacja serca czy komorowe tachyarytmie u chorych z padaczką mogą być leczone za pomocą defibrylatora serca, ale nie ma potwierdzonych danych, aby takie postępowanie skutecznie chroniło przed SUDEP. Poszukując metod zapobiegania SUDEP, zwraca się uwagę na inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, które zarówno w badaniach na zwierzętach, jak i u obserwowanych osób z padaczką lekooporną zmniejszały nasilenie napadowego niedotlenienia poprzez stymulację procesu oddychania, co może mieć korzystny efekt, który oczywiście musi być potwierdzony odpowiednimi dalszymi badaniami klinicznymi. Bardziej precyzyjna identyfikacja populacji wysokiego ryzyka wśród chorych na padaczkę, być może stosowanie profilaktyczne terapii antyarytmicznej, właściwa aktywność fizyczna i dieta, dokładniejszy nadzór nad chorym, zwłaszcza w porze nocnej, czy poszerzenie wiedzy członków rodziny chorego na temat pierwszej pomocy to inne możliwe do zastosowania metody prewencji tego pełnego niejasności zespołu.
[1] Zob. Surges R., Sander J.W.: Nagły niespodziewany zgon w padaczce: mechanizmy, częstość występowania oraz zapobieganie (tłum. artykułu). Neurologia Praktyczna 2103; 1(70): 25-32.
Źródło:
Halczuk I., komentarz do artykułu "Nagły niespodziewany zgon w padaczce: mechanizmy, częstość występowania oraz zapobieganie". Neurologia Praktyczna 2013; 1(70): 33-36.
