Patologiczne, spontaniczne bądź indukowane wyładowania padaczkowe mogą wywodzić się z określonej grupy neuronów (napady częściowe), rozprzestrzeniać się na inne rejony kory (napady częściowe wtórnie uogólnione) bądź też dotyczą pierwotnie wszystkich neuronów kory (napady pierwotnie uogólnione).

Padaczka należy do najczęstszych chorób neurologicznych. W Polsce na padaczkę choruje około 350 tys. osób. W Europie liczba chorych na padaczkę szacowana jest na 3,6 miliona. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia za rok 2005 na świecie na padaczkę chorowało ponad 50 milionów osób, a liczbę nowych zachorowań szacowano na 2,4 miliona/rok. 

Leczenie padaczki obejmuje leczenie farmakologiczne oraz niefarmakologiczne. Leczenie farmakologiczne polega na stosowaniu leków zmniejszających prawdopodobieństwo wygenerowania patologicznego wyładowania padaczkowego poprzez zmniejszenie pobudliwości błony komórkowej neuronu. Leki przeciwpadaczkowe wykazują kilka mechanizmów działania: blokowanie potencjałozależnych jonowych kanałów sodowych i wapniowych, nasilenie transmisji GABA-ergicznej, zahamowanie uwalniania neuroprzekaźników z synaps oraz aktywacja jonowych kanałów potasowych. Leczenie farmakologiczne jest skuteczne w około 70% przypadków padaczki. Leczenie niefarmakologiczne dotyczy głównie przypadków padaczki lekoopornej, w której postępowanie farmakologiczne jest nieskuteczne. Metody niefarmakologiczne obejmują przede wszystkim leczenie chirurgiczne oraz postępowanie dietetyczne (np. dieta ketogenna). W przypadku właściwie przeprowadzonej kwalifikacji do leczenia chirurgicznego (wczesny etap padaczki związanej z jednostronnym stwardnieniem hipokampa) skuteczność leczenia oceniania jako całkowity brak napadów padaczkowych sięga 70% przypadków. Niestety nie wszystkie przypadki padaczki lekoopornej częściowej kwalifikują się do leczenia operacyjnego. W przypadku istnienia kilku ognisk padaczkorodnych klasyczne metody chirurgicznego leczenia padaczki nie znajdują zastosowania. Dla tych przypadków padaczki lekoopornej alternatywą może być leczenie za pomocą stymulacji elektrycznej mózgu.

Według propozycji Terapeutycznej Grupy Roboczej ILAE padaczkę można uznać za lekooporną, jeśli nie występuje remisja napadów mimo zastosowania dwóch odpowiednio dobranych, dobrze tolerowanych i podawanych w odpowiednich dawkach leków przeciwpadaczkowych w monoterapii lub skojarzeniu. Oporność na leczenie dotyczy ogółem 20-30% wszystkich pacjentów z padaczką, a jej konsekwencją jest gorsza jakość życia, utrata niezależności, wspomniane wcześniej zaburzenia funkcji intelektualnych, większa możliwość wystąpienia objawów neurotoksycznych w związku z politerapią oraz wyższe wskaźniki umieralności. Najczęstszym rodzajem padaczki lekoopornej jest padaczka skroniowa. Jest ona w wielu przypadkach spowodowana zmianami strukturalnymi. W 50-75% przypadków lekoopornej padaczki skroniowej stwierdza się stwardnienie hipokampa.

Oporność na leczenie obserwowano u 89% pacjentów ze stwardnieniem hipokampa, u 76% z malformacjami kory płata skroniowego, aż u 97% przy współistnieniu obu nieprawidłowości, a tylko u 65% chorych z innymi uszkodzeniami [16]. Istotny problem związany z lekoopornością stanowią wyższe wskaźniki umieralności wśród chorych z padaczką lekooporną [nagły niespodziewany zgon w przebiegu padaczki (sudden unexpected death in epilepsy – SUDEP)] w porównaniu z pozostałymi chorymi na padaczkę. Powtarzające się napady padaczkowe indukują wtórną epileptogenezę, która nasila częstość napadów. Częste napady uogólnione mają liczne konsekwencje medyczne oraz społeczne. Do pierwszych należą: zwiększone ryzyko urazów i złamań, postępujące zaburzenia pamięci, postępujące zaburzenia czynności poznawczych, zwiększone ryzyko zaburzeń psychicznych, powikłania leczenia przeciwpadaczkowego oraz zwiększone ryzyko nagłej nieoczekiwanej śmierci w padaczce SUDEP. Konsekwencje społeczne padaczki lekoopornej to stygmatyzacja społeczna, utrata pracy, koszty pośrednie utraty pracy, koszty pośrednie leczenia chorób współistniejących i powikłań padaczki oraz koszty przewlekłej opieki instytucjonalnej. Lekooporność dotyczy około 30% pacjentów z padaczką i odsetek ten nie zmienił się istotnie od lat 60. XX wieku pomimo wzrastającej liczby leków przeciwpadaczkowych. Etiologia tego zjawiska jest wieloczynnikowa. W istotnym odsetku przypadków (20-30%) występuje tzw. lekooporność rzekoma, związana na przykład z niewłaściwym rozpoznaniem padaczki, złym doborem leku. W tym wypadku optymalizacja leczenia może przynieść kliniczną poprawę. Podłożem lekooporności rzeczywistej są czynniki związane z etiopatogenezą danego zespołu padaczkowego, ze specyfiką poszczególnych leków (np. rozwój tolerancji) oraz zależne od osobniczej zmienności odpowiedzi na terapię (uwarunkowania genetyczne, środowiskowe oraz wiek pacjenta). Spośród pacjentów z padaczką lekooporną do klasycznego leczenia chirurgicznego kwalifikuje się około 30% przypadków. Pozostali pacjenci (ok. 10% wszystkich pacjentów chorujących na padaczkę) narażeni są na powtarzające się napady padaczkowe i wszelkie ich konsekwencje, łącznie ze zwiększonych ryzykiem nagłej śmierci SUDEP. Wydaje się więc racjonalne poszukiwanie alternatywnych metod leczenia padaczki. Jedną z takich metod jest głęboka stymulacja mózgu.

Padaczka jest chorobą związaną z nieprawidłową czynnością bioelektryczną mózgu, która może być zlokalizowana do określonej części mózgu lub może się wtórnie uogólniać. W związku z tym istnieje kilka opcji terapeutycznych stosowania głębokiej stymulacji mózgu, która de facto ma na celu hamowanie nadpobudliwych struktur. Pierwszą z opcji jest zastosowanie głębokiej stymulacji w ognisku padaczkorodnym i jego zahamowanie. Druga opcja to zahamowanie struktur, które są zaangażowane w rozprzestrzenianie się napadów padaczkowych. Próbą stymulacji ogniska padaczkorodnego była stymulacja ciągła hipokampa w przypadkach padaczki skroniowej związanej z atrofią hipokampa. Innym podejściem terapeutycznym jest zahamowanie jąder przednich wzgórza, które są związane z rozprzestrzenianiem się napadów padaczkowych z wtórnym uogólnieniem. I trzecią opcję terapeutyczną stanowi tzw. stymulacja okresowa on demand, czyli wyzwalana patologiczną aktywnością neuronów. W odpowiedzi na tę nieprawidłową aktywność bioelektryczną neuronów jest stosowana głęboka stymulacja albo samego ogniska padaczkorodnego, albo wzgórza. Jest to system, który zakłada obecność dwóch elektrod – jednej rejestrującej i drugiej stymulującej. Innym podejściem terapeutycznym jest zastosowanie stymulacji elektrycznej mózgu on demand – w trakcie zaistnienia nieprawidłowej czynności mózgu. System ten jak dotąd nie został dopuszczony do stosowania powszechnego.

Jak dotąd zostało opublikowane jedno randomizowane badanie dotyczące stymulacji głębokiej mózgu u pacjentów z padaczką. Było to badanie SANTE (Stimulation of the Anterior Nucleus of the Thalamus in the Epilepsy) sponsorowane przez firmę Medtronic. Do badania zakwalifikowano 110 pacjentów z lekooporną (nieskuteczność leczenia 3 lekami przeciwpadaczkowymi) padaczką częściową z napadami wtórnie uogólnionymi (co najmniej 6 napadów dziennie). Obserwacje były po roku, dwóch i trzech latach od momentu rozpoczęcia stymulacji. W fazie zaślepionej stwierdzono zmniejszenie częstości napadów o ponad 50% u 40% pacjentów stymulowanych aktywnie i u 14,5% pacjentów w grupie placebo p < 0,05. Efekt był kumulatywny i zwiększał się wraz z czasem. Odpowiednio po roku, 2 i 3 latach redukcja częstości napadów > 50% występowała u 43, 54 oraz 67% pacjentów. Powikłania i działania niepożądane obserwowane w badaniu SANTE były przede wszystkim związane z objawami depresyjnymi i subiektywnymi zaburzeniami pamięci. Nie stwierdzono zwiększenia śmiertelności i zwiększenia częstości krwotoków śródmózgowych.

 

Źródło: Rola R.: Zastosowanie głębokiej stymulacji mózgu jako alternatywa w leczeniu padaczki lekoopornej. Neurol Prakt 2012, 2(65), 7-10.