Opisywany przypadek dotyczy 76-letniego mężczyzny, który zgłosił się z powodu zaburzeń widzenia, jakościowych zaburzeń świadomości, senności, drżenia kończyn, uogólnionych napadów toniczno-klonicznych i niemożności utrzymania pozycji stojącej. Z wywiadu dotyczącego chorób przebytych wynikało, że 4 lata wcześniej pacjent przebył zabieg operacyjny gastrektomii całkowitej z powodu gruczolakoraka żołądka (w stadium T1b N0 M0), a ponadto cierpiał na przewlekłą białaczkę limfocytową o stabilnym przebiegu w stadium A. W ostatnim czasie nie stwierdzano istotnego pogorszenia stanu zdrowia chorego, chociaż niedawno wystąpiło u niego zmniejszenie masy ciała o 2 kg oraz zaburzenia połykania. Wykonana endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego potwierdziła łagodne zapalenie błony śluzowej (zapewne przełyku). Pacjent zażywał butylobromek hioscyny (Buscopan^®) 20 mg 4 razy dziennie z powodu kurczowych bólów w jamie brzusznej, stosowano również suplementację witaminową, w tym witaminę B₁₂ domięśniowo, ponadto dihydrokodeinę 60 mg 4 razy dziennie oraz suplementację enzymatyczną.

W trakcie pierwszej hospitalizacji z powodu obecnych zaburzeń neurologicznych u pacjenta wykonano wiele badań pracownianych, w tym tomografię komputerową (TK) i badanie metodą rezonansu magnetycznego (magnetic resonance imaging – MRI) głowy, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) oraz podstawowe badania ukierunkowane na wykrycie zakażeń i zaburzeń metabolicznych. Zastosowano terapię lewetyracetamem w dawce 250 mg 2 razy dziennie. Nastąpiła poprawa stanu pacjenta i po 4 dniach chory został wypisany do domu. Jednak już w kolejnej dobie ponownie pojawiły się zaburzenia świadomości, senność oraz krótkotrwałe drgawki kończyn. W trakcie kolejnej hospitalizacji trwającej 3 doby objawy ponownie ustąpiły, przy czym dawkę stosowanego lewetyracetamu zwiększono do 1000 mg/dobę. U pacjenta wykonano badanie EEG, które nie wykazało wyładowań znamiennych dla padaczki, obecne były natomiast nieliczne fale wolne w obu okolicach skroniowych. Kolejne badania MRI głowy i PMR nie wykazały odchyleń od normy. Wykonano panel badań serologicznych w kierunku neurologicznych zespołów paranowotworowych i nie stwierdzono obecności przeciwciał charakterystycznych dla tych zespołów. W tej sytuacji postanowiono przeanalizować zażywane przez pacjenta leki. Oględziny pudełka z lekami ujawniły, że doszło do pomyłki farmaceutycznej – zamiast butylobromku hioscyny wydano pacjentowi z apteki baklofen, zalecając stosowanie tego środka w dawce przewidzianej dla właściwego leku, tj. 4 razy dziennie po 20 mg. Autorzy artykułu dość szczegółowo opisują, jak doszło do tego niefortunnego błędu farmaceutycznego – warto zauważyć, że angielski system wydawania leków z aptek jest wyjątkowo „szczelny” oraz skrupulatnie i wielopoziomowo zabezpieczony przed pomyłkami, a mimo to doszło do pomyłki.

Oczywiście baklofen natychmiast odstawiono. Nie było możliwości oznaczenia stężenia wspomnianego leku w surowicy. W trakcie trwającej 9 miesięcy obserwacji nie odnotowano u pacjenta objawów neurologicznych w postaci encefalopatii lub napadów padaczkowych. Baklofen jest syntetyczną pochodną kwasu gamma-aminomasłowego (GABA) i agonistą jednego z podtypów receptorów (GABA-B) tego hamującego neuroprzekaźnika. Jego podstawowe wskazanie terapeutyczne to objawowe leczenie spastyczności. Po podaniu dawki doustnej szczyt stężenia leku w surowicy następuje po około 2 godz. Objawy przedawkowania leku, obserwowane zwykle przy przekroczeniu dawki 200 mg/dobę, obejmują zaburzenia świadomości (jakościowe i ilościowe, do śpiączki włącznie), porażenie ośrodka oddechowego, mioklonie i drgawki. Pacjent zażywał wprawdzie mniejszą dawkę leku (80 mg/dobę), ale inne określone czynniki musiały wywierać wpływ na wystąpienie objawów ostrej neurotoksyczności. Prawdopodobnie znaczenie miał wiek pacjenta oraz nagłe wprowadzenie stosunkowo dużej dawki leku. Z powodu przebytej gastrektomii czas pasażu do miejsca wchłaniania leku mógł się znacznie skrócić. Nie można również wykluczyć niekorzystnej interakcji baklofenu z opioidem.

Przypadek ten wskazuje na znaczenie dokładnej oceny wszystkich przyjmowanych przez pacjenta leków w przypadku wystąpienia ostrych objawów neurologicznych o niejasnym charakterze. Jest to niejednokrotnie bardzo trudne w codziennej praktyce lekarskiej. Pacjenci przyjmowani na szpitalne oddziały ratunkowe lub zgłaszający się do poradni najczęściej nie pamiętają nazw leków, nie wspominając już o dawkach. Bardzo często stosują też preparaty farmaceutyczne niezgodnie ze wskazaniami. Dotyczy to zarówno środków przepisywanych przez lekarzy, jak i wydawanych z apteki bez recepty. Tam, gdzie to możliwe, należy dążyć do obejrzenia opakowań wszystkich stosowanych przez pacjenta leków i ustalenia, jakie preparaty i w jakich dawkach były przez pacjenta w ostatnim czasie de facto przyjmowane.

Źródło:

Sokołowski P.: Poza zasięgiem wzroku: Lekcja z pomyłek lekowych. Neurol Prakt 2020; 3: 84-85.