Spośród wielu czynników najważniejszym, tzw. pozamózgowym czynnikiem zwiększającym ryzyko wczesnego zgonu w następstwie udaru mózgu, jest wystąpienie infekcji wewnątrzszpitalnej, najczęściej układu oddechowego. Wykazano, że wystąpienie w ostrej fazie udaru mózgu zachłystowego zapalenia płuc i zgonu jest silnie związane z zaburzeniami połykania o charakterze dysfagii o nagłym początku. Wczesna prewencja zaburzeń połykania na podstawie wyniku przeprowadzonego przesiewowego testu dysfagii pozwala znacząco zmniejszyć ryzyko wystąpienia aspiracji, a w konsekwencji zachłystowego zapalenia płuc u pacjentów we wczesnej fazie udaru mózgu.

Jednym z najczęstszych pozamózgowych powikłań w tej grupie chorych jest wystąpienie infekcji wewnątrzszpitalnych, w tym układu oddechowego. W ostrej fazie udaru mózgu zapalenia płuc często mają charakter zachłystowy i wynikają z zaburzeń połykania o charakterze dysfagii neurogennej o nagłym początku. Występuje ona u 37-78% pacjentów po udarze mózgu (wykrywalność w zależności od metody badania zaburzenia: 37-45% – pobieżne badania przesiewowe; 51-55% – testy kliniczne; 64-79% – badania instrumentalne),  stanowiąc istotny problem diagnostyczno-pielęgnacyjny. Wpływ na nasilenie i różnorodność jakościową dysfagii mogą mieć: rodzaj deficytu neurologicznego, ogólny stan kliniczny pacjenta (wydolność krążeniowa i/lub oddechowa), stan świadomości, zaburzenia poznawcze, stopień upośledzenia odruchów obronnych (odruchu gardłowego i podniebiennego oraz kaszlowego), zaburzenia czucia w obrębie twarzy, jamy ustnej i gardła, wzmożone lub osłabione napięcie mięśni, dyskoordynacja ruchowa oraz występowanie patologicznych (pierwotnych) odruchów.

Dysfagia

Podział dysfagii

Najczęściej przyjmowanym kryterium różnicującym dysfagię jest objęty dysfunkcją etap połykania: dysfagia ustno-gardłowa (górna) i dysfagia przełykowa (dolna). W diagnostyce dysfagii u dzieci wyróżnia się również dysfagię wrodzoną i nabytą. Natomiast u dorosłych oprócz wspomnianego kryterium etapu połykania dysfagię można podzielić na: mechaniczną, czynnościową i neurogenną [12, 13, 14, 15]. Podziału dysfagii neurogennej dokonuje się także na podstawie kryterium dynamiki początku objawów:

• dysfagia neurogenna o nagłym początku (ostra) – najczęstszą przyczyną jest: udar mózgu, uraz mózgowo-czaszkowy, przełom miasteniczny, rzut stwardnienia rozsianego;
• dysfagia neurogenna w chorobach przewlekłych (przewlekła) – występująca w: stwardnieniu zanikowym bocznym, zaniku wieloukładowym, postępującym porażeniu nadjądrowym, w zespołach parkinsonowskich i chorobie Parkinsona, miastenii rzekomoporaźnej, zespołach otępiennych.

Zależnie od rodzaju patologii pierwotnej, jej przebiegu oraz stopnia nasilenia zaburzenia połykania mogą różnić się między sobą zarówno pod względem jakościowym, jak i ilościowym.

W dysfagii neurogennej w chorobach przewlekłych zaburzenia przyjmowania posiłków narastają zazwyczaj stopniowo, a ich dynamika nie jest tak burzliwa, jak w przypadku dysfagii neurogennej o nagłym początku, w której objawy występują nagle i mogą być bardzo niebezpieczne w kontekście powikłań.

Objawy dysfagii

Badając pacjenta, u którego podejrzewa się zaburzenia połykania, można zaobserwować objawy bezpośrednio związane z przyjmowaniem pokarmów i płynów oraz objawy pośrednie.

Do objawów dysfagii bezpośrednio związanych z przyjmowaniem pokarmów i płynów zalicza się:

• kaszel, kichanie podczas lub krótko po spożyciu posiłku/płynu;
• niekontrolowane wyciekanie treści pokarmowej lub płynu z ust lub przez nos;
• zmiana jakości głosu (na „mokry, bulgoczący”) po przełknięciu;
• niepohamowaną potrzebę odchrząkiwania lub ponownego przełknięcia po jedzeniu i/lub;
• przyjmowanie specyficznego ułożenia ciała podczas posiłków.

Pośrednie objawy zaburzeń połykania to:

• zachłystowe zapalenie płuc (najgroźniejsze!);
• odwodnienie;
• niedożywienie;
• niezamierzona utrata masy ciała;
• nawracające infekcje dróg oddechowych;
• zwiększenie czasu potrzebnego na przyjęcie posiłku;
• unikanie pewnych potraw i/lub zmniejszenie ilości spożywanych posiłków i/lub płynów.

Badanie neurologopedyczne

Badanie neurologopedyczne, obejmując ocenę jakościową i ilościową mowy (afazja i dyzartria) oraz ocenę zaburzeń połykania, przeprowadzane w warunkach szpitalnych, jest zawsze poprzedzone badaniem neurologicznym, a problem neurologopedyczny występuje wtórnie do zaburzeń neurologicznych. Skala NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale), na podstawie której ocenia się stopień nasilenia deficytu neurologicznego, uwzględnia m.in. porażenie nerwu twarzowego, zaburzenia czucia oraz obecność dyzartrii w kryteriach punktowych. Jednak w przypadku gdy pacjenta bada się w warunkach Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR), badanie nerwów czaszkowych jest nakierowane na wykluczenie lub potwierdzenie ostrego zespołu klinicznego sugerującego udar mózgu, a to właśnie nieprawidłowości wykryte podczas badania nerwów czaszkowych (głównie V, VII, IX, X, XII) są szczególnym źródłem zainteresowania diagnostyczno-terapeutycznego neurologopedów klinicznych, gdyż dokładnie pozwalają ocenić jakościowo i ilościowo zaburzenia połykania. Nadrzędnym celem neurologopedy jest możliwie szybko podjęte działanie zapobiegające powikłaniom dysfagii, wynikającym z uszkodzenia struktur zaangażowanych w proces połykania. Szczegółowe badanie nerwów V, VII, IX, X oraz XII pozwala dokładnie skwantyfikować zaburzenia połykania, a co za tym idzie – określić formę oraz drogę żywienia (doustnie, enteralnie, parenteralnie), a także wdrożyć zindywidualizowany plan terapeutyczny nakierowany na odbudowę funkcjonalnego i efektywnego połykania.

Podczas badania nerwu V (trójdzielnego) oraz nerwu VII (twarzowego) szczególną uwagę zwraca się na:

• symetrię twarzy oraz jej mimikę (obserwacja spontanicznych grymasów, uśmiechu);
• symetrię fałdów nosowo-wargowych;
• symetrię zmarszczek na czole/unoszenie brwi (mięsień czołowy);
• szczerzenie zębów;
• gwizdanie (mięsień okrężny ust, mięsień policzkowy);
• mocne zamykanie oczu (mięsień okrężny oka);
• odczuwanie bodźców dotykowych na twarzy (ocena czucia powinna obejmować każdą gałąź nerwu V: oczną, szczękową, żuchwową);
• żuchwę – jej ruchomość i siłę mięśni żwaczy.

Nerwy IX (językowo-gardłowy), X (błędny) i XII (podjęzykowy), tak zwane dolne nerwy czaszkowe, z uwagi na podobny początek oraz to, że często wspólnie ulegają uszkodzeniu, są zazwyczaj omawiane wspólnie. Badanie tych nerwów obejmuje:

• ocenę jamy ustnej, w tym: dziąseł (przerost), języka (zmniejszenie jego rozmiarów, zanik, drżenie, ułożenie na dnie jamy ustnej, barwa oraz suchość);
• ocenę gardła: języczka (położenie, ruchomość/unoszenie się podczas fonacji), odruchu gardłowego (obecny, osłabiony, zniesiony, czy są różnice stronne);
• ocenę krtani: kaszlu na polecenie, jakości głosu;
• ocenę połykania (na podstawie wypicia szklanki wody).

Plan badania neurologopedycznego w przypadku dysfagii obejmuje ocenę:

• twarzy – symetria, napięcie mięśniowe, czucie dotyku, temperatury, bólu, mimika;
• warg – w spoczynku i w ruchu;
• policzków – symetria, napięcie mięśniowe;
• żuchwy – zarówno w spoczynku, jak i w ruchu;
• jamy ustnej – stan uzębienia, wygląd śluzówek, ewentualne zalegania ślinowe;
• języka – symetria, siła, masa języka (zaniki, czucie);
• podniebienia twardego;
• podniebienia miękkiego – symetria, czucie, motoryka;
• jakość głosu;
• odruchów – podniebiennego, gardłowego, połykowego.

Kluczowym elementem badania neurologopedycznego u pacjentów po udarze mózgu jest przeprowadzenie przesiewowego testu połykania. Test ten należy jednak poprzedzić badaniem funkcji oromotorycznych w celu ustalenia przyczyn jakościowych i ilościowych zaburzeń połykania, a także w kontekście dalszego planu terapeutycznego.

Możliwość przeprowadzenia u pacjenta oceny zaburzeń połykania należy bezwzględnie ustalić z lekarzem prowadzącym, gdyż z uwagi na ciężki stan pełne badanie neurologopedyczne może być niemożliwe do wykonania.

W związku z tym, że nie ma jasno określonych logopedycznych standardów postępowania, rekomendujących stosowanie określonego narzędzia diagnostycznego, jego wybór należy głównie do neurologopedy, chyba że szpitalna organizacja pracy (SOP) danej jednostki stanowi inaczej.

Według amerykańskich zaleceń każdy pacjent z udarem mózgu przed otrzymaniem czegokolwiek doustnie (dotyczy to również leków) powinien mieć wykonany test na obecność dysfagii.

Przesiewowe testy do rozpoznawania zaburzeń połykania

Najnowsze rekomendacje interdyscyplinarnej grupy ekspertów podają, że wszyscy pacjenci z chorobami neurologicznymi o postępującym przebiegu powinni być regularnie (podczas każdej wizyty okresowej) pytani o ogólne i specyficzne objawy alarmowe występowania dysfagii. Natomiast u chorych, u których potwierdzono obecność objawów alarmowych w wywiadzie, należy wykonać przesiewowe badanie połykania. Osoby z dodatnim wynikiem testu przesiewowego połykania powinny być poddane szczegółowej ocenie połykania przez neurologopedę.

U chorych z dysfagią o nagłym początku, np. w ostrym udarze mózgu, badanie przesiewowe połykania powinno być wykonane tak szybko po przyjęciu do szpitala, jak jest to możliwe. W miarę możliwości kadrowych i sprzętowych zaleca się poddanie pacjentów szczegółowemu badaniu funkcji połykania przez logopedę.

Protokoły oceny zaburzeń połykania można podzielić na dwie grupy: zakładające doustne podanie pacjentowi substancji prowokującej lub oparte na obserwacji. Inaczej testy można podzielić na te wykorzystujące jedną (zazwyczaj wodę) lub też kilka substancji próbnych.

Test oparty na obserwacji

Test Crary

Ryzyko wystąpienia dysfagii jest uzależnione od częstości spontanicznego przełykania śliny w czasie 5-minutowej obserwacji. Wynik testu uznaje się za dodatni, jeśli pacjent nie jest w stanie przełknąć śliny co najmniej 3 razy. Z dużym prawdopodobieństwem świadczy to o występowaniu ciężkich zaburzeń połykania. Test ten stosuje się głównie u pacjentów, których poziom współpracy nie pozwala przeprowadzić testu prowokacyjnego. Należy mieć na uwadze, że w czasie obserwacji pacjent powinien znajdować się w stanie czuwania, nie może spać.

Testy z podaniem substancji testowej

Test DePippo – 90 ml wody

Protokół zakłada, że dopiero po uzyskaniu pozycji siedzącej, sprawdzeniu zawartości jamy ustnej oraz upewnieniu się, czy pacjent może bezpiecznie przełknąć ślinę, można przystąpić do podawania doustnie określonej ilości wody. Początkowo w 3 porcjach po 5 ml, następnie, przy braku objawów alarmowych, jednorazowo 90 ml. W przypadku braku możliwości zaobserwowania/wyczucia (palpacyjnie) ruchów połykania i/lub zmiany jakości głosu po przełknięciu i/lub zbyt słabym kaszlu na polecenie należy przerwać test, nie podawać pacjentowi nic doustnie i poinformować lekarza prowadzącego oraz logopedę o wyniku testu.

Test Daniels

Test GUSS (The Gugging Swallowing Screen)

Protokół badania składa się z 2 części: pośrednio oraz bezpośrednio badającej zaburzenia połykania. Część I to ocena stanu aktywności, kaszlu/odkrztuszania na polecenie i połykania śliny, część II składa się z 3 oddzielnych podtestów, w których podaje się pacjentowi odpowiednio zmodyfikowaną pod względem gęstości substancję testową. Zaczyna się od podania pokarmu o konsystencji papkowatej. Następnie, jeśli nie obserwuje się objawów alarmowych, takich jak: utrudnione połykanie; kaszel (mimowolny) przed, w trakcie lub po połknięciu; wyciekanie pokarmu z ust; zmiana głosu na „mokry, bulgoczący” po połknięciu, przechodzi się do podania płynu. Ostatnim etapem jest podanie pokarmu stałego. W sytuacji gdy pacjent na którymkolwiek z etapów testu nie osiągnie wymaganej punktacji, co wiąże się z wystąpieniem objawów zaburzeń połykania, test jest przerywany.

Test V-VST (Volume-Viscosity Swallow Test)

Badanie przeprowadza się, podając pacjentowi kolejne, rosnące pod względem objętości (5 ml, 10 ml, 20 ml) porcje 3 substancji testowych: nektaru, płynu, budyniu. Objawy alarmowe mogące świadczyć o zaburzeniu bezpiecznego połykania to zmiana jakości głosu, kaszel czy spadek saturacji na poziomie co najmniej 3%. Obserwacji podlega też możliwe wystąpienie zalegania treści pokarmowej w jamie ustnej i/lub gardle; niekontrolowany wyciek z ust oraz potrzeba podzielenia podanej porcji substancji testowej na więcej niż jedno przełknięcie. Gdy objawy dysfagii pojawiły się podczas podawania określonej objętości materiału testowego, zaprzestaje się dalszego podawania. W przypadku ujawnienia się trudności na etapie połykania substancji o konsystencji nektaru (etap 1) należy ominąć podawanie płynu (etap 2) i przejść bezpośrednio do budyniu (etap 3).

W Polsce żaden test przesiewowy nie uzyskał statusu złotego standardu w wykrywaniu dysfagii. Interdyscyplinarna grupa ekspertów, mimo wystawienia rekomendacji co do wczesnej diagnostyki dysfagii, nie podaje, który test należy stosować u pacjentów z zaburzeniami połykania o nagłym początku.

Funkcjonalne skale połykania

W procesie diagnostycznym zaburzeń połykania – oprócz możliwie wcześnie podjętej interwencji w postaci przeprowadzenia testu przesiewowego – ważne jest również określenie funkcjonalnego aspektu dysfagii. Do skal funkcjonalnie oceniających stopień nasilenia dysfagii, a tym samym określających sposób żywienia pacjentów należy np. skala FOIS (Functional Oral Intake Scale).

Postępowanie z pacjentem z dysfagią wymaga zaangażowania, współpracy i dobrej komunikacji nie tylko całego zespołu medycznego, lecz także personelu medycznego z rodziną pacjenta. Dlatego też wynik funkcjonalnej skali połykania, który jest podsumowaniem szczegółowego badania neurologopedycznego, powinien być umieszczony w widocznym miejscu, najlepiej przy łóżku pacjenta, w postaci tabliczki, informacji o formie przyjmowanych przez pacjenta pokarmów i płynów. Wynik skali funkcjonalnej winien być również wpisany do historii choroby.

Podsumowanie

W oddziałach udarowych proces diagnostyczny zaburzeń połykania wymaga ścisłej współpracy całego zespołu. Z uwagi na istotę badania neurologicznego w zakresie unerwienia nerwów czaszkowych V, VII, IX, X i XII oraz neurologopedycznego badania funkcji oromotorycznych zasadność ścisłej współpracy neurologa i neurologopedy w kontekście zaburzeń połykania w chorobach o nagłym początku jest wręcz niepodważalna. Dzięki wnikliwemu badaniu można w znacznym stopniu zmniejszyć zagrożenia wynikające z konsekwencji dysfagii, którymi są zachłystowe zapalenie płuc, odwodnienie oraz niedożywienie.

Źródło:

Zielińska M., Hellmann M., Hałas M., Gąski D.: Metodologia badania zaburzeń połykania we wczesnej fazie udaru mózgu. Neurol Prakt 2019; 1: 30-35.