Miopatie zapalne

Miopatie zapalne
Miopatie zapalne to grupa chorób, do których zaliczamy miopatie idiopatyczne o nieznanej etiologii, miopatie związane z innymi chorobami tkanki łącznej oraz miopatie objawowe w przebiegu infekcji wirusowych, bakteryjnych czy pasożytniczych.

Częstość miopatii zapalnych ocenia się na 2,18-7,7 na milion przypadków. Rozróżnia się trzy podstawowe jednostki chorobowe należące do miopatii zapalnych idiopatycznych: zapalenie skórno-mięśniowe (dermatomyositis – DM), zapalenie wielomięśniowe (polymyositis – PM) i wtrętowe zapalenie mięśni (inclusion body myositis – IBM). Podstawowe kryteria diagnostyczne, opracowane w 1975 roku przez Bohana i Petera, obejmują:

  1. Symetryczne osłabienie mięśni z przewagą w grupach mięśni ksobnych.
  2. Charakterystyczne zmiany w badaniu elektromiograficznym: obecność krótkich polifazowych potencjałów o niskiej amplitudzie, obecność fi brylacji i czasami dodatnich fal ostrych, czasem obecne wyładowania rzekomomiotoniczne.
  3. Podwyższony poziom enzymów mięśniowych (kreatynofosfokinaza – CK, aldolaza, transaminazy).
  4. Obecność zmian zapalnych w biopsji mięśnia: obecność nacieków komórek jednojądrzastych okołonaczyniowo lub śródmiąższowo, martwica włókien, zmiany zwyrodnieniowe i objawy regeneracji włókien mięśniowych, różna średnica włókien.

Kryteria Bohana i Petera od dawna uważane są jednak za niewystarczające, stąd stałe poszukiwanie w miarę swoistych markerów immunologicznych. Podstawę rozpoznania stanowi stwierdzenie obecności nacieku w biopsji mięśniowej, jednak jego niestwierdzenie nie wyklucza rozpoznania. Do tzw. swoistych przeciwciał dla miopatii zapalnych (myositis specific antibodies – MSA) należą przeciwciała przeciwko rybonukleoproteinom (aminoacylo-tRNA syntetazom), najczęściej Jo-1 (przeciwko syntetazie histydylo-tRNA), stwierdzane w około 20% przypadków zapalenia wielomięśniowego. Znacznie rzadziej stwierdza się przeciwciała przeciw treoninie, alaninie i glicynie oraz przeciwciała przeciw całemu kompleksowi syntetaz aminoacylo-tRNA. MSA są stwierdzane częściej w zapaleniu wielomięśniowym niż skórno-mięśniowym, prawie wyłącznie u osób dorosłych, choć opisano bardzo pojedyncze przypadki DM u dzieci z wykrytym Jo-1.

Znajdujące się w surowicy przeciwciała skierowane są wyłącznie przeciw jednej syntetazie. Nie są one jednak ani patognomoniczne, ani swoiste tkankowo. Wydaje się, że cała rodzina syntetaz tRNA (transfer ribonucleic acid) spełnia podobne funkcje. Obecność przeciwciał może poprzedzać o wiele miesięcy objawy miopatii, przy czym początkowo należą one do klasy IgM, a w miarę narastania ich miana – do klasy IgG, przewyższając miano przeciwciał IgM, co wiąże się z procesem immunizacji. We włóknach, które przylegają do komórek T, występuje antygen MHC (major histocompatibility complex) klasy I nieobecny w prawidłowych włóknach mięśniowych u ludzi zdrowych. Dzięki temu wprowadzono nowe kryterium diagnostyczne w postaci markera immunologicznego – kompleks MHC/CD8. Pozwala on rozróżnić swoiste antygenowo komórki immunologiczne w zapaleniu mięśni od obrazu morfologicznego stwierdzanego w innych chorobach mięśni, np. dystrofii Duchenne’a, Beckera, dystrofii twarzowo-łopatkowo-ramieniowej czy dysferlinopatiach, gdzie dominuje fagocytoza z obecnością makrofagów. Duża swoistość ekspresji kompleksu w zapaleniu wielomięśniowym (powyżej 95%) powoduje, że uznano go za kluczowe kryterium diagnostyczne.

Zapalenie skórno-mięśniowe

To miopatia o podłożu autoimmunologicznym, której etiologia jest nieznana. U jej podstaw leżą mechanizmy humoralne, a zwłaszcza aktywacja dopełniacza, powodująca zmiany o charakterze vasculitis. Najwcześniejsze zmiany immunopatologiczne poprzedzające proces zapalny, a następnie zmiany strukturalne włókien mięśniowych spowodowane niedokrwieniem, to aktywacja dopełniacza i powstanie depozytów C3b, C4b i C5b-9 kompleksu atakującego błonę – MAC (membranolytic attack complex). Czynniki, które aktywują dopełniacz, nie są znane. Kompleks MAC gromadzi się wokół ścian wewnątrzmięśniowych naczyń włosowatych. Wykazują one hiperplazję endothelium, z obecnością struktur tubulosiateczkowych, wodniczek oraz martwicy. Prowadzi to do rozpadu i zmniejszenia liczby naczyń, co z kolei jest przyczyną niedokrwienia, zawału części włókien w obrębie pęczka i zaniku włókien mięśniowych, najczęściej na obwodzie pęczka. Zanik włókien na obwodzie pęczka uważany jest za kryterium diagnostyczne w zapaleniu skórno-mięśniowym, nawet jeśli nie stwierdza się nacieków zapalnych.

Jakościowe badania morfologiczne sugerują, że zmniejszenie liczby naczyń włosowatych jest jedną z najwcześniejszych zmian w zapaleniu skórno-mięśniowym. Badania immunofluorescencyjne wykazują obecność złogów dopełniacza w lub wokół endotelium w znacznej liczbie naczyń. Do mięśnia migrują nie tylko komórki B, ale także CD4+, CD8+ i makrofagi. Komórki zapalne w zapaleniu skórno-mięśniowym występują przede wszystkim w okolicy naczyń bądź w okolicach międzypęczkowych, a nie wewnątrz pęczka włókien mięśniowych. Migrację komórek z układu krążenia ułatwia obecność wewnątrz- i międzypęczkowych czynników adhezyjnych – VCAM (vascular cell adhesion molecule) i ICAM (intercellular cell adhesion molecule). Ich ekspresja na komórkach endotelium jest zaburzona przez uwalniane cytokiny. Komórki T oraz makrofagi wiążą się z VCAM i ICAM przez aktywację antygenu VLA-4 (very late antigen 4), a także LFA-1 (lymphocyte function associated molecule-1), przenikając do mięśnia przez ścianę komórki endotelium. Na zanikłych włóknach, na obwodzie pęczka, stwierdza się obecność różnych markerów, takich jak MHC-I, NCAM, STAT-1, katepsyna, TGF-β (transforming growth factor β), co sugeruje, że proces zwyrodnienia/regeneracji oraz miejscowy odczyn zapalny są regulowane przez interferon. Nacieki limfocytarne okołonaczyniowe i okołomięśniowe składają się z komórek B, CD4, komórek plazmacytoidalnych oraz dendrytycznych. Komórki te reagują pozytywnie z interferonem alfa i mogą być głównym źródłem jego wydzielania. Badania ostatnich lat wykazały znaczną nadprodukcję czynników transkrypcyjnych interferonu typu 1 (IFN1) w przypadku DM, co jest absolutnie wyjątkowym znaleziskiem w porównaniu z innymi chorobami mięśni. Interferon typu 1, postacie alfa i beta, mogą stymulować w komórkach transkrypcję genów IFN-zależnych. Białka produkowane przez transkrypty tych genów, takie jak MX1 (myxovirus resistance 1 protein), ISG15 (IFN-stimulated gene 15) i wiele innych, pozostają wewnątrz komórki i stanowią obronę przed infekcjami wirusowymi. Spośród nich zwłaszcza poziom ISG 15 wykazuje 100% specyficzność dla DM.

W zapaleniu skórno-mięśniowym zaznaczają się dwa szczyty zachorowań: między 5-14. rokiem życia (postać dziecięca) i około 40. roku życia. W postaci dziecięcej częściej niż u dorosłych dochodzi do zaniku mięśni i przykurczów, rozwoju wapnicy, rzadziej obecne są przeciwciała. W postaci dorosłych, zwłaszcza po 50. roku życia, w znacznej części przypadków (około połowy) stwierdza się współistnienie nowotworów. Są to najczęściej nowotwory jajnika, trzustki, płuc, żołądka, jelita grubego, ziarnica. Względne ryzyko wystąpienia nowotworów w DM wynosi 4,4, podczas gdy w PM 2,1. Największe ryzyko wystąpienia choroby nowotworowej występuje w ciągu pierwszych 5 lat od rozpoznania DM.

Podstawowe objawy kliniczne to:

  1. Zmiany skórne: rumień heliotropowy lub rumień o charakterystycznym umiejscowieniu wokół nosa, nad drobnymi stawami dłoni i wokół paznokci – objaw Gottrona, a także na wyprostnych powierzchniach stawów.
  2. Objawy mięśniowe to zaczynające się podostro postępujące symetryczne osłabienie mięśni ksobnych kończyn górnych oraz dolnych. Chorzy mają trudności z wstawaniem z krzesła, chodzeniem po schodach. Osłabienie obejmuje często mięśnie zginacze karku, a mięśnie odsiebne mogą być zajęte u jednej trzeciej pacjentów. Bóle mięśni oraz uczucie sztywności mogą występować u ponad 70% chorych, zwłaszcza dorosłych. Dysfagia stwierdzana jest u pacjentów zwłaszcza w późniejszym wieku. W przebiegu choroby może dojść do zaniku mięśni. Odruchy fizjologiczne są zwykle zachowane, czasem jednak – w ciężkich przypadkach – mogą być nieobecne. Charakterystyczne jest wczesne występowanie przykurczów w stawach łokciowych, biodrowych, skokowych czy kolanowych.
  3. Spośród objawów pozamięśniowych występują bóle i obrzęki stawów, owrzodzenia, perforacje w obrębie przewodu pokarmowego, czasem zajęcie serca (tachykardia, zaburzenia rytmu, zapalenie mięśnia sercowego), bardzo rzadko zmiany śródmiąższowe w płucach.
  4. Wapnica – odkładanie się złogów w tkance podskórnej, powięziach i ścięgnach – występuje w 30 -70% przypadków dziecięcych, u dorosłych bardzo rzadko.

Rozpoznanie opiera się na charakterystycznym obrazie klinicznym, co w wypadku połączenia typowych zmian skórnych i miopatii nie nastręcza trudności. Czasem zmiany skórne są jednak bardzo dyskretne.

Odchylenia w badaniach dodatkowych nie są swoiste. Stwierdza się podwyższoną aktywność CK oraz innych enzymów mięśniowych, jednak często, zwłaszcza w postaci dziecięcej, są one prawidłowe. Może być obecne przyspieszenie OB, czasami znaczne, ale w połowie przypadków OB jest prawidłowe.

Opisano wiele przeciwciał stwierdzanych w DM, chociaż ich rola w patogenezie choroby nie jest jasna. Jedne z najwcześniej poznanych to przeciwciała anty-Mi2, skierowane przeciw NURD (nucleosome remodelling deacetylase complex). Są one obecne u niektórych chorych dorosłych. Prezentują oni typowy klinicznie obraz DM z wysokim poziomem CK i dobrą odpowiedzią na leczenie. Częstość występowania tych przeciwciał różni się znacznie (od 3% do 60%) w zależności od badań w różnych regionach geograficznych. Początkowo sugerowano ich związek z poziomem nasłonecznienia, ale ostatecznie nie zostało to potwierdzone. Inne przeciwciała w DM stwierdza się bardzo rzadko, z wyjątkiem anty-Jo-1, które obecne są u około 16% chorych dorosłych.

U około 20% pacjentów z zapaleniem skórno-mięśniowym stwierdza się obecność przeciwciał przeciwjądrowych Mi2, jednak są one markerem tylko w części przypadków. U około 40% obserwuje się nieswoiste przeciwciała przeciwjądrowe.           

W biopsji mięśnia charakterystyczny jest zanik włókien na obwodzie pęczka (co potwierdza, że proces jest odnaczyniowy), martwica, włóknienie i regeneracja oraz obecność nacieków wokół naczyń składających się głównie z limfocytów B z niewielką domieszką limfocytów CD4 oraz komórek dendrytycznych. Jednak w około 25% biopsji można nie stwierdzić nacieków, co nie wyklucza rozpoznania DM.

Zapalenie wielomięśniowe

Jest to schorzenie autoimmunologiczne związane z odpornością typu komórkowego. Etiologia jest nieznana, nieznany jest również antygen oraz dokładny mechanizm immunologiczny.

W zapaleniu wielomięśniowym oraz wtrętowym zapaleniu mięśni pierwotnym czynnikiem prowadzącym do uszkodzenia mięśni są komórki CD8. Otaczają one i atakują włókna mięśniowe, w których występuje antygen MHC-I. W warunkach prawidłowych w zdrowych włóknach mięśniowych antygen ten nie występuje.

Klasyczne badania grupy Karpatiego i Engla wykazały, że antygen MHC-I ulega w warunkach patologicznych, a szczególnie w miopatiach zapalnych, znacznym zmianom. Kompleks MHC-I/CD8 tworzy immunologiczne połączenie między mięśniem a komórkami T CD8+, identycznie w PM i IBM. W zapaleniu wielomięśniowym oraz wtrętowym zapaleniu mięśni dochodzi do stałej inwazji włókien mięśniowych prezentujących MHC-I przez limfocyty CD8+, które otaczają, atakują i ewentualnie niszczą włókna mięśniowe. Prawie jedna trzecia wszystkich komórek autoinwazyjnych oraz około połowa komórek T CD8+ wykazuje HLA DR+, co sugeruje, że zostały one zaktywowane. Choć precyzyjny mechanizm, który powoduje uszkodzenie włókien w PM i IBM, nie jest do końca wyjaśniony, istnieją mocne dowody potwierdzające, że włókna mięśniowe są bezpośrednio atakowane przez cytotoksyczne limfocyty T. Dodatkowym czynnikiem wpływającym na ekspresję MHC-I mogą być cytokiny stanowiące czynnik prozapalny w ludzkich miotubach. Przewlekły stan aktywacji MHC-I w PM oraz IBM wywiera działanie na siateczkę endoplazmatyczną, a także aktywuje czynnik jądrowy K13 wpływający przez czynniki genetyczne na produkcję cytokin i chemokin mediujących proces zapalny, co prowadzi do odpowiedzi zapalnej endomysium. Poziom cytokin (interleukiny IL-1, IL -2, IL-5, TNF-α – tumor necrosis factor α, TGF-β) i chemokin (MCP-1a, MIP-alfa1, Mig, IP-10) zwiększa się w różnym stopniu we wszystkich trzech miopatiach zapalnych, wpływając na aktywację komórek T oraz ich migrację. Mogą one też odpowiadać za przetrwanie odpowiedzi zapalnej.

Do martwicy włókien mięśniowych dochodzi przez działanie perforyny uwalnianej przez autoagresywne komórki T. Perforyna nie jest jedyną potencjalnie cytotoksyczną cząsteczką obecną w miopatiach zapalnych. Wykazano również zwiększoną ekspresję NOS (nitric oxide synthase). Można spekulować, że wytwarzanie tlenku azotu może przyczynić się do stresu oksydacyjnego, który może mieć udział w uszkodzeniu włókien mięśniowych. Odkryto też zwiększoną obecność metaloproteinaz zarówno w PM, jak i DM. Są to cynkozależne endopeptydazy mogące wpływać destrukcyjnie na środowisko zewnątrzkomórkowe. Pewną rolę może odgrywać także bezpośrednie działanie miocytotoksyczne przez uwalniane IFN-γ (interferon gamma), IL-1 albo TNF-α. Śmierć włókna mięśniowego wynika raczej z martwicy, chociaż bierze się pod uwagę również działanie komórek cytotoksycznych przez mechanizmy regulowane ligandem (mediated cytotoxicity – FAS), który to mechanizm uważany jest za zapoczątkowujący proces apoptozy. Jednak zmiany jądrowe typowe dla apoptozy zasadniczo nie są obecne w miopatiach zapalnych.

Uważa się, że pierwsze objawy występują najczęściej po 35. roku życia, jednak znane są przypadki, które pojawiły się w wieku dziecięcym i młodzieńczym. Początek może być powolny. Osiowe objawy to osłabienie mięśni kończyn z przewagą ksobną, któremu może towarzyszyć dysfagia, oraz osłabienie mięśni szyi. Czasem występują bóle mięśni i stawów, rzadko objawy ze strony serca (zaburzenia rytmu, zastoinowa niewydolność serca). W przebiegu choroby obserwuje się remisje oraz nawroty.

W przypadkach, w których stwierdza się obecność przeciwciał przeciwko syntetazom, obserwuje się objawy składające się na tzw. zespół antysyntetazowy. Zasadnicze cechy zespołu to:

  • włóknienie płuc w około 50 -70% przypadków;
  • objaw Raynauda w powyżej 60% przypadków;
  • artralgia lub zapalenie stawów, często gorączka;
  • ręka mechanika (zgrubienie, pękanie, przebarwienia skóry).

Poza wyżej omówionymi miopatiami zapalnymi idiopatycznymi zapalenie wielomięśniowe może być objawem kolagenozy bądź współistnieje z kolagenozami, takimi jak toczeń, twardzina układowa, mieszana choroba tkanki łącznej (tzw. zespoły nakładania – overlap syndromes). To współistnienie 9 razy częściej dotyczy kobiet około 35. roku życia niż mężczyzn, częściej występują nasilone bóle mięśni i stawów. W twardzinie (scleroderma) najczęstszym objawem jest męczliwość, choć obiektywne osłabienie stwierdza się w około 30% przypadków, głównie w mięśniach ksobnych. Objawy zapalenia wielomięśniowego występują u 4-16% pacjentów z toczniem układowym. W mieszanej chorobie tkanki łącznej wykazano różne nasilenie objawów – od dyskretnych do bardziej nasilonych. Ziarniniakowe zapalenie mięśni w przebiegu sarkoidozy charakteryzuje się symetrycznym osłabieniem oraz zanikiem mięśni kończyn, tułowia czy karku. Jest to uogólniony proces chorobowy z obecnością nacieków w różnych tkankach. W mięśniu stwierdza się nacieki guzkowe lub rozlane, składające się z limfocytów, komórek nabłonkowatych i komórek olbrzymich Langhansa.

Inne rzadziej spotykane procesy zapalne dotyczące mięśni to np. makrofagowe zapalenie mięśni i powięzi związane ze szczepionkami zawierającymi aluminium (jak. wirusowe zapalenie wątroby, tężec), zespół eozynofila–mialgia, w którym stwierdza się nacieki zapalne składające się z limfocytów oraz komórek kwasochłonnych wokół naczyń, zakończeń nerwowych i w perimysium. Należy wspomnieć o zespole graft-versus-host disease (GVHD) – reakcja typu komórkowego występująca w 7-24 miesięcy po przeszczepie szpiku. Charakteryzuje się obecnością osłabienia mięśni ksobnych, bólem mięśni, czasem obecnością objawów skórnych, uszkodzeniem wątroby, objawów miastenicznych czy neuropatii. Poziom kreatynofosfokinazy (CK) jest znacznie podwyższony.

Spośród miopatii zapalnych ogniskowych spotyka się zapalenie mięśni oczodołu lub mięśni gałkoruchowych – to ostatnie najczęściej dotyczy mięśnia prostego przyśrodkowego, rzadziej prostego górnego czy prostego bocznego. Bardzo rzadko z zapaleniem wielomięśniowym, zwłaszcza po 50. roku życia, współistnieje proces nowotworowy, najczęściej ziarnica, nowotwory płuc lub pęcherza moczowego. Trzeba wspomnieć o możliwości wystąpienia objawów miopatii zapalnych indukowanych przez leki. Należy tu penicylamina, która powoduje osłabienie mięśni ksobnych i mialgię z wysokim poziomem CK. Objawy tocznia z zapaleniem mięśni obserwowano po prokainamidzie oraz hydralazynie. Możliwy jest związek z miopatią zapalną penicyliny, sulfonamidów, cymetydyny, fenytoiny, a także propyltiouracylu, pojedyncze przypadki opisano po symwastatynie i interferonie.

W badaniach dodatkowych w zapaleniu wielomięśniowym stwierdza się podwyższony poziom CK oraz transaminaz, niekiedy dość znaczny, oraz biochemiczne markery zapalenia. U części chorych stwierdza się obecność swoistych przeciwciał w surowicy, zwłaszcza Jo-1, oraz innych. Mimo że ich znaczenie patogenetyczne nie jest określone, to oznaczenie ich może być pomocne w potwierdzeniu zespołu antysyntetazowego.

Badanie elektromiograficzne (electromyography – EMG), które może być powtarzane, ma duże znaczenie w diagnostyce zapalenia skórno-mięśniowego i wielomięśniowego. Ma na celu potwierdzenie uszkodzenia mięśni o charakterze pierwotnie mięśniowym, ustalenie ewentualnej dystrybucji zmian, a także śledzenie dynamiki procesu chorobowego. Ponieważ zmiany w badaniu EMG korelują z obrazem morfologicznym mięśnia, stąd zalecamy wybór mięśnia do biopsji po badaniu EMG (ale nie w miejscu wkłucia elektrody igłowej).

W 1953 roku Lambert i wsp. opisali charakterystyczną triadę zmian w miopatiach zapalnych u 80 chorych. Należą tu: 1) obecność licznych potencjałów wkłucia, czasem wyładowań rzekomomiotonicznych; 2) obecność czynności odnerwiennej – fibrylacji oraz dodatnich fal ostrych; 3) obecność krótkich niskich potencjałów z bogatym zapisem wysiłkowym. Powyższe zmiany były następnie opisywane przez wielu innych autorów. Należy pamiętać, że we wczesnym okresie choroby są one dyskretne i można je stwierdzić nie we wszystkich mięśniach. Występowanie fibrylacji oraz dodatnich fal ostrych spowodowane jest tzw. „czynnościowym odnerwieniem”, gdyż proces zapalny, martwica odcinkowa włókien mięśniowych, rozszczepienie włókien (splitting), jak również proces regeneracji mogą powodować oddzielenie części włókna mięśniowego od płytki nerwowo-mięśniowej. Obecność czynności spontanicznej ocenia się na około 50-100%, zależy ona od liczby badanych mięśni. Badając na przykład osiem mięśni, w tym mięśnie przykręgosłupowe, Streib znalazł potencjały odnerwienia u wszystkich pacjentów. Skrócenie czasu trwania potencjałów, które jest czułym wskaźnikiem procesu miogennego, może osiągać wartości 35% normy. Nieprawidłowości parametrów potencjału jednostki ruchowej zależą od stadium choroby. We wczesnym okresie 10% pacjentów może nie wykazywać żadnych zmian. W fazie przewlekłej jednostka ruchowa zmienia się wskutek rozszczepienia i odcinkowego zwyrodnienia włókien mięśniowych, reinerwacji włókien regenerujących, co prowadzi do normalizacji parametrów potencjałów, a nawet do obecności potencjałów długich, o podwyższonej amplitudzie.

W badaniu morfologicznym podstawę rozpoznania stanowi stwierdzenie obecności nacieków zapalnych śródmiąższowych. Włókna mięśniowe ulegające martwicy położone są w różnych miejscach pęczków mięśniowych. Lokalizacja nacieków zapalnych oraz rozlane uszkodzenie włókien mięśniowych przemawiają za rozpoznaniem zapalenia wielomięśniowego (w odróżnieniu od zapalenia skórno-mięśniowego), obecne są autofagalne wodniczki. Z czasem pojawiają się również ogniska regeneracji oraz wzmożone włóknienie. Nie stwierdza się zmian zapalnych w naczyniach. W mikroskopie elektronowym można uwidocznić, że limfocyty T CD8+ i makrofagi przenikają przez błonę podstawną oraz lokalnie naciekają włókna mięśniowe. Wszystkie włókna „zaatakowane” i część włókien prawidłowych prezentują wzmożoną ekspresję kompleksu zgodności tkankowej klasy I (HLA I). Wykonanie barwienia immunocytochemicznego na HLA I w biopsji mięśnia stanowi bardzo przydatną metodę w ustaleniu prawidłowego rozpoznania. Należy podkreślić, że w prawidłowym mięśniu kompleksy zgodności tkankowej nie ulegają ekspresji w sarkolemmie.

Rozpoznanie zapalenia wielomięśniowego może być czasami trudne, zwłaszcza w różnicowaniu z innymi chorobami mięśni, jak dystrofie mięśniowe (szczególnie postać obręczowo-kończynowa) czy miopatie metaboliczne. Pomocna w różnicowaniu jest ocena przebiegu choroby oraz remisji w wyniku leczenia. Rokowanie pogarsza starszy wiek, współistnienie objawów pozamięśniowych, ostry początek, współistnienie nowotworu, późne lub niedostateczne leczenie.

Wśród nabytych miopatii zapalnych wyróżnia się ostatnio heterogenną grupę miopatii martwiczych (immune-mediated necrotising myopathies), różniących się od DM i PM zarówno pod względem klinicznym, jak i patologicznym. Zalicza się tu przypadki związane ze współistnieniem procesów nowotworowych, współistnieniem innych chorób tkanki łącznej lub infekcji wirusowych, a także związane z obecnością specyficznych przeciwciał.

Wtrętowe zapalenie mięśni

Jest to szczególna postać zapalenia mięśni występująca najczęściej po 50. roku życia. Uważa się, że przypadki IBM stanowią 15-28% wszystkich miopatii zapalnych, a w starszym wieku są najczęstsze. Podczas gdy w przypadku DM i PM częściej chorują kobiety, w IBM przeważają mężczyźni. Analiza 51 przypadków obserwowanych w latach 2000-2010 przez Estephana i wsp. wykazała stosunek płci męskiej do żeńskiej 1,7 : 1, średni wiek zachorowania 61 (45 -80), u 12% początek objawów przed 50. rokiem życia.

Mechanizm immunopatologiczny jest taki jak w zapaleniu wielomięśniowym – uszkodzenie włókien mięśniowych w wyniku cytotoksycznego działania komórek CD8+ otaczających i atakujących włókna mięśniowe z antygenem MHC-I. Ponadto mamy tu do czynienia ze współistniejącym procesem zwyrodnieniowym, w wyniku którego dochodzi do tworzenia wodniczek (prawie zawsze we włóknach nieatakowanych przez komórki T) i kumulacji wtrętów w cytoplazmie oraz w jądrze, które reagują immunologicznie z białkami, prekursorami amyloidu.

Nie wiadomo, czy wtręty mają znaczenie patogenetyczne, czy są zjawiskiem wtórnym. Zarówno wodniczki, jak i wtręty nie są swoiste dla IBM, spotyka się je w wielu innych chorobach mięśni, głównie pierwotnie mięśniowych. Wodniczki stwierdza się np. w dziedzicznym IBM spowodowanym mutacjami GNE, w dystrofii mięśniowej Emery’ego-Dreyfusa związanej z chromosomem X, w zespole sztywnego kręgosłupa, miopatiach dystalnych czy nawet w przewlekłych stanach neurogennych, np. postpolio. Wykryto również nowe cząsteczki związane z IBM – BACE 1 i BACE 2, dwa enzymy biorące udział w przemianie beta-APP oraz cysteinę C – endogenny inhibitor proteazy cysteinowej, który może wpływać na przemianę oraz odkładanie się beta-APP. Jest to mechanizm proponowany dla choroby Alzheimera. W chorobie tej ma także znaczenie związek między cytokinami, amyloidem a przewlekłym stanem zapalnym, tak jak w IBM. Ponieważ beta-APP zwiększa produkcję IL-1b, a IL-1b zwiększa produkcję beta-APP, jak również ekspresję genów beta-APP, interakcja między amyloidem i mediatorami zapalenia wydawała się prawdopodobna, lecz obecnie teoria ta nie ma zwolenników. Istnieje też hipoteza, że zmiany zapalne są wtórne do nieokreślonego na razie czynnika wywołującego – infekcyjnego, metabolicznego, zwyrodnieniowego czy innego, jednak nie ma na to obecnie dowodów.

Mimo że IBM jest oporne na konwencjonalne immunoterapie, istnieje wiele dowodów na poparcie procesu immunopatologicznego, identycznego jak w PM. Są to: współistnienie z innymi chorobami immunologicznymi (w 15-20% przypadków), obecność przeciwciał, takich jak w klasycznych chorobach immunologicznych, występowanie u członków rodzin w tym samym pokoleniu, silne dowody immunogenetyczne oraz bardzo częste występowanie IBM u chorych z infekcją retrowirusową. Ponadto stwierdzono wzmożone działanie cytokin, chemokin oraz ich receptorów na poziomie białka, mRNA (messenger ribonucleic acid) i genu. Potwierdzeniem procesu immunologicznego jest obecność cytotoksycznych komórek T, mieloidalnych komórek dendrytycznych, komórek B w mięśniu oraz obecność ostatnio odkrytych przeciwciał IBM. Badanie obejmowało 65 osób, w tym 25 z rozpoznaniem IBM. Obecność przeciwciał przeciwko białku mięśnia o ciężarze 43-kDa wykazano u 13 (52%) chorych z IBM, były one nieobecne u chorych z innymi chorobami mięśni i u 15 zdrowych ochotników. Odtąd dwie oddzielne grupy uczonych zidentyfikowało antygen jako CN1A (cytosolic 5’-nucleotidase 1A).

Przebieg choroby jest przewlekły, postępujący, prowadzący do znacznego upośledzenia ruchowego. Osłabienie oraz zanik mięśni dotyczą mięśni odsiebnych i ksobnych (zginacze grzbietowe stóp, mięśnie przedramion, czworogłowy uda). W ciężkich przypadkach występuje dysfagia (według niektórych autorów u 40-80% pacjentów) spowodowana zaburzeniem funkcji górnej części przełyku, pogarszająca rokowanie. Mogą być obecne zaburzenia rytmu serca. W przebiegu IBM nie występuje zapalenie mięśnia sercowego ani zmiany w płucach, nie ma też ryzyka współistnienia procesu nowotworowego.

Podstawą leczenia miopatii zapalnych jest konwencjonalne, nieswoiste leczenie immunosupresyjne, które obejmuje kortykosteroidy (chociaż ich skuteczność nie została udowodniona w prospektywnej próbie z zastosowaniem placebo), azatioprynę, metotreksat, cyklofosfamid, mykofenolat mofetylu. Lekiem pierwszego rzutu jest prednizon. Zaleca się rozpocząć od dawki przynajmniej 1 mg/kg m.c. lub 60-80 mg prednizonu w jednorazowej dawce podawanej rano po śniadaniu przez 3-4 tygodnie. W ciężkich przypadkach proponuje się rozpoczęcie terapii od dożylnych wlewów metylprednizolonu 1 g dziennie przez 3-5 dni i kontynuację doustnym prednizonem. Po około miesiącu zaleca się powolne przechodzenie na dawkę 60-80 mg co drugi dzień, a potem stopniową redukcję dawki w zależności od poprawy, o 5-10 mg co 3-4 tygodnie do dawki podtrzymującej 10-25 mg co drugi dzień. Brak wyraźnej poprawy po około 14 tygodniach leczenia sugeruje potrzebę dołączenia drugiego leku immunosupresyjnego. Aby zminimalizować objawy niepożądane kortykoterapii, zaleca się dietę z niską zawartością soli, niskowęglowodanową, bogatobiałkową. Konieczne są leki osłaniające błonę przewodu pokarmowego.

Azatiopryna jest stosowana w dawce 1,5-3 mg/kg m.c., ale czasem konieczne jest zwiększenie dawki do 3 mg/kg m.c. Należy pamiętać, że efekt takiej terapii obserwuje się zwykle po 6 miesiącach. Objawy niepożądane to trombocytopenia, leukopenia, anemia, uszkodzenie wątroby.

Metotreksat stosuje się zwykle w dawce początkowej 7,5 mg tygodniowo przez 3 tygodnie, zwiększając o 2,5 mg tygodniowo do 25 mg tygodniowo. Wskazana jest suplementacja kwasu foliowego. Objawem niepożądanym mogą być zmiany śródmiąższowe w płucach.

Mykofenolat mofetylu blokujący syntezę puryn, działający na limfocyty B i T, może być stosowany w dawce do 2 g dziennie. Poprawę obserwuje się po 3 miesiącach. Cyklofosfamid może być stosowany doustnie w dawce 1,5-2 mg/kg/dobę lub dożylnie w dawce 0,7-1 mg/m2 miesięcznie. Należy pamiętać o odpowiednim nawodnieniu w przeddzień wlewu oraz lekach przeciwwymiotnych.

Cyklosporynę stosuje się w dawce 150 mg 2 razy dziennie (nie więcej niż 5 mg/kg m.c. dziennie), monitorując jej stężenie w surowicy. Należy monitorować czynność nerek i unikać stosowania leków z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ). Działanie tego leku w DM i PM nie jest udowodnione w kontrolowanych próbach.

Wśród leków drugiego rzutu wymienia się immunoglobuliny, zwłaszcza w przypadkach opornych na kortykosteroidy. Leczenie immunoglobulinami należy brać pod uwagę w przypadkach opornych na inne leki. Zaleca się powtarzanie wlewów co 6-12 tygodni. Czasem obserwuje się po nich korzystne działanie prednizonu w przypadkach uprzednio opornych.

Najnowsza swoista immunoterapia zalecana u lekoopornych chorych obejmuje kilka nowych propozycji: rytuksymab – przeciwciało monoklonalne przeciwko komórkom CD20+B powodujący zmniejszenie liczby komórek B na przynajmniej 6 miesięcy (2 dawki po 750 mg/m2 podawane 2 x tygodniowo); takrolimus – strukturalnie odmienny od cyklosporyny, selektywnie hamuje transkrypcję cytokin, a szczególnie interleukiny 2 (0,1- 0,15 mg/kg/dobę w 2 dawkach dziennych); syrolimus hamuje proliferację komórek T i B oraz produkcję cytokin.

Wtrętowe zapalenie mięśni określane jest czasem jako miopatia zapalna oporna na leczenie. Większość chorych nie odpowiada na leczenie kortykosteroidami. Nieskuteczne są także azatiopryna, cyklosporyna czy radioterapia. Pewne korzyści w wyjątkowych wypadkach, głównie u osób z dysfagią, może dać leczenie immunoglobulinami.

Podsumowując praktyczne wskazania terapeutyczne w miopatiach zapalnych, uważa się, że najlepsze efekty leczenia osiąga się w zapaleniu skórno-mięśniowym, gorsze w zapaleniu wielomięśniowym (pełne wyleczenie można osiągnąć w około 70% przypadków, w pozostałych 30% pozostaje różnego stopnia osłabienie mięśni). Niepowodzenie terapii może wynikać czasem ze zbyt niskiej dawki początkowej oraz zbyt szybkiego wycofywania leków. Unieruchomienie dotyczy większości chorych z IBM. Należy pamiętać o systematycznej wczesnej rehabilitacji ruchowej, zapobiegającej przykurczom (które – zwłaszcza w zapaleniu skórno-mięśniowym – pojawiają się bardzo wcześnie), a następnie zanikowi mięśni. Ponieważ większość chorych z PM i DM odpowiada na terapię prednizonem, brak poprawy każe myśleć o rewizji rozpoznania w kierunku IBM. Pacjenci ze zwłóknieniem płuc, u których jest wysoka śmiertelność, wymagają bardziej agresywnego leczenia. W przypadkach z nowotworami pierwszeństwo musi mieć leczenie nowotworu. Próby leczenia wapnicy dwufosforanami, probenecydem czy warfaryną są nieskuteczne.

 

Źródło:

Ryniewicz B.: Miopatie zapalne, [w:] Neuroimmunologia kliniczna, wyd. II. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2015, ss. 101-110.

poprzedni artykuł