Wrażliwość na gluten – przyczyna postępującej ataksji móżdżkowej i mioklonii

Wrażliwość na gluten – przyczyna postępującej ataksji móżdżkowej i mioklonii

Wrażliwość na gluten jest przyczyną wielu zaburzeń wieloukładowych wynikających z nieprawidłowej reakcji immunologicznej na jego obecność w diecie. Gluten jest białkiem składającym się z gliadyny i gluteiny, występującym w zbożach (pszenica, żyto, owies). U osób predysponowanych genetycznie (tj. wykazujących obecność antygenów zgodności tkankowej HLA-DQ2 i HLA-DQ8) prowadzi on do reakcji autoimmunologicznej z udziałem limfocytów T, skierowanej przeciwko kosmkom jelita cienkiego, oraz przeciw innym tkankom. Celiakia stanowi najlepiej przebadaną formę tej nadwrażliwości. Jednak uważa się, że częstotliwość jej występowania jest niedoszacowana, a rozpoznane przypadki stanowią jedynie wierzchołek góry lodowej.

Do powikłań wynikających z wrażliwości na gluten należą: enteropatia (mogąca prowadzić do rozwoju chłoniaka wywodzącego się z limfocytów T), niedokrwistość, niedobór wzrostu, ubytki szkliwa zębów, osteoporoza, niepłodność, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, cukrzyca typu 1, opryszczkowate zapalenie skóry (choroba Dühringa) oraz zaburzenia neurologiczne. Za najczęstsze powikłania ze strony układu nerwowego uważa się: neuropatię (polineuropatia aksonalna czuciowo-ruchowa, neuropatia cienkich włókien, neuropatia wieloogniskowa, neuropatia ruchowa, neuronopatia czuciowa), ataksję, padaczkę, miopatię, mielopatię, encefalopatię oraz rzadko pląsawicę, zespół sztywnego człowieka, neuromiotonię. Opisywano również przypadki pacjentów z rozpoznaniem stwardnienia rozsianego z typowymi zmianami w badaniach neuroobrazowych, które wycofywały się po wdrożeniu diety bezglutenowej. Powikłania neurologiczne wynikające z wrażliwości na gluten mogą wystąpić u pacjentów z widocznymi objawami ze strony układu pokarmowego lub bez tych objawów. W drugim przypadku powiązanie objawów neurologicznych z wrażliwością na gluten jest trudniejsze.

W artykule Khwaja i wsp. opisano przypadek sporadycznej postępującej ataksji móżdżkowej przebiegającej z miokloniami, o późnym początku (w tym przypadku w 35 r.ż.), z obecnością przeciwciał przeciwgliadynowych, która uległa poprawie po eliminacji glutenu z diety. Opisywany pacjent zgłosił się z powodu postępujących od roku objawów: niewyraźna, niezrozumiała mowa, niezgrabność i drżenie rąk przy wykonywaniu precyzyjnych czynności, niepewność chodu, tendencje do zataczania się przy chodzeniu, okresowo z upadkami, co uniemożliwiało mu samodzielne poruszanie się. Chory negował inne objawy (osłabienie siły mięśniowej, zaburzenia czucia, napady padaczkowe, bóle głowy, halucynacje, zaburzenia behawioralne). Zgłaszał natomiast przewlekłe biegunki (6-7 luźnych stolców na dobę, bez domieszki śluzu i krwi), bez bólów brzucha, wymiotów, spadku apetytu, ubytku masy ciała czy gorączki.            

W badaniu neurologicznym stwierdzono obustronnie cechy ataksji w próbie palec–nos, dysdiadochokinezę i chód ataktyczny na poszerzonej podstawie oraz okresowo obserwowano nieregularnie występujące mioklonie w obrębie obu kończyn dolnych, niezależne od określonego bodźca. Nie stwierdzono zaburzeń czucia, zaburzeń w zakresie odruchów ścięgnistych, objawów patologicznych. Badania laboratoryjne z krwi (morfologia, OB, CRP, VDRL, przeciwciała anty-HIV, HBV, HCV, antygen HBs, glukoza, mleczany, elektrolity, przeciwciała ANA, dsDNA, p-ANCA, c-ANCA, czynnik RF, ACE, hormony tarczycy) wypadły prawidłowo, poza niewielką makrocytozą erytrocytów, jednak poziom witaminy B12 we krwi był prawidłowy. W badaniach dodatkowych (EKG, RTG klatki piersiowej) nie stwierdzono odchyleń. W badaniu EEG nie rozpoznano zmian o charakterze napadowym, korespondujących z miokloniami obserwowanymi klinicznie. Badanie przewodnictwa nerwowego wypadło prawidłowo. Badanie metodą rezonansu magnetycznego (magnetic resonance imaging – MRI) mózgowia ujawniło obecność uogólnionego zaniku móżdżku. We krwi stwierdzono obecność przeciwciał p-gliadynowych, natomiast nie wykryto przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej. Biopsja jelita cienkiego nie ujawniła zaniku kosmków jelitowych.

Na podstawie obrazu klinicznego (postępująca ataksja z towarzyszącymi miokloniami, przewlekłe biegunki) oraz wyników badań laboratoryjnych (obecność przeciwciał p-gliadynowych) wysunięto podejrzenie wrażliwości na gluten. Po 3 miesiącach stosowania diety bezglutenowej stan neurologiczny chorego poprawił się w zakresie mowy i chodu.

Badania serologiczne stosowane w diagnostyce wrażliwości na gluten obejmują przeciwciała: antygliadynowe klasy IgA, przeciw transglutaminazie tkankowej klasy IgA (anti-tTG) oraz przeciwendomysialne. Badania te nie są w pełni czułe i swoiste. Nie pozwalają na jednoznaczne potwierdzenie lub wykluczenie wrażliwości na gluten. Przeciwciała anti-tTG i endomysialne są specyficzne dla enteropatii, ale często niewykrywaneu pacjentów z objawami neurologicznymi. W diagnostyce można wykorzystywać także różne izoenzymy tych przeciwciał (TG2 wykrywane w enteropatii, TG3 u pacjentów ze zmianami skórnymi, TG6 z objawami neurologicznymi), ale nie są one rutynowo dostępne. Nawet biopsja nie jest w pełni wiarygodna u pacjentów z celiakią (rozpiętość od normalnej błony śluzowej, przez makroskopowo widoczne cechy enteropatii, do stanu przedchłoniakowego).

Wobec występowania markerów immunologicznych, wskazujących na wrażliwość na gluten również w zdrowej populacji, poprawa po włączeniu diety bezglutenowej wydaje się bardzo bażnym narzędziem diagnostyczno-terapeutycznym. Określenie ,,ataksja glutenowa” zostało użyte po raz pierwszy do opisu przypadków idiopatycznej sporadycznej ataksji z obecnością przeciwciał przeciwgliadynowych we krwi. Nadal nie ma konsensusu odnośnie do związku pomiędzy ataksją a obecnością przeciwciał p-gliadynie, jednak wiele danych wskazuje na takie powiązanie. Klinicznie jest to ataksja czysto móżdżkowa z zajęciem globalnym móżdżku (ataksja chodu i kończyn, dyzartria). Występuje u osób dorosłych. Rzadko jest skojarzona z miokloniami, drżeniem podniebienia, pląsawicą czy opsokloniami. Co więcej, dieta bezglutenowa powoduje cofanie się zmian w badaniu MRI.

Chociaż mioklonie i ataksja są rzadkim efektem wrażliwości na gluten, powinny być brane pod uwagę w diagnostyce różnicowej pacjentów z idiopatyczną sporadyczną ataksją. Rozpoznanie ataksji glutenowej można ustalić, jeśli objawy ulegają stabilizacji lub wycofują się po włączeniu diety bezglutenowej. Uszkodzenie komórek Purkinjego może mieć charakter nieodwracalny, dlatego czas trwania objawów przed włączeniem diety bezglutenowej pozwala domniemywać o jej potencjalnej skuteczności. Wczesne włączenie diety daje najlepsze rokowania. W opisywanym przypadku nastąpiła znacząca poprawa po wprowadzeniu diety bezglutenowej, co wydaje się potwierdzać związek przyczynowy z wrażliwością na gluten. Znikanie przeciwciał w surowicy jest najlepszym tego markerem, jednak wymaga czasu (6-12 miesięcy diety). Poprawa kliniczna jest zazwyczaj widoczna po roku od wprowadzenia diety bezglutenowej i utrzymuje się przez 2 lata. U opisywanego pacjenta poprawa nastąpiła po 3 miesiącach.

Ataksja glutenowa jest potencjalnie poddającym się leczeniu i odwracalnym stanem, dlatego wszyscy pacjenci prezentujący sporadyczną, podostrą lub przewlekłą ataksję móżdżkową o nieznanym podłożu powinni być poddani badaniom serologicznym w kierunku wrażliwości na gluten. Pacjenci, u których potwierdzi się obecność przeciwciał przeciw gliadynie i TG, powinni stosować restrykcyjną dietę bezglutenową, w celu redukcji stopnia niepełnosprawności i zapobiegania progresji choroby.

 

Źródło:

Cisowska-Maciejewska A.: Wrażliwość na gluten – potencjalnie odwracalna przyczyna postępującej taksji móżdżkowej i mioklonii – opis przypadku. Neurol Prakt 2017: 6: 83-85.

poprzedni artykuł