Pierwotny kłujący ból głowy

Pierwotny kłujący ból głowy

Pierwotny kłujący ból głowy (primary stabbing headache) objawia się napadami (sekundy) dość silnego bólu, ograniczonego do niewielkiego obszaru (wielkości opuszki palca). Bóle występują w różnych miejscach czaszki z różną częstością od pojedynczych do kilkudziesięciu na dobę.

Pierwsze nowoczesne opisy pochodzą od dwóch zespołów autorskich. W 1979 roku Sjaastad i Harven, odwiedzając różne ośrodki USA w poszukiwaniu przypadków przewlekłej napadowej hemikranii (chronic paroxysmal hemicrania – CPH) i zbierając  liczne dokładne wywiady, natknęli się na pacjentów, którzy opisywali swoje dolegliwości jako krótkie szarpnięcia (jolt) lub dźgnięcia (jab) w głowie i opisali zespół jab and jolt syndrome. W tym samym czasie Raskin i Schwartz opisali grupę pacjentów z migreną i bez migreny, którzy podawali w wywiadzie krótkie kłujące bóle podobne do działania ostrego narzędzia, gwoździa lub igły zlokalizowane w różnych miejscach głowy, niezależnie od bólów migrenowych. Opisany przez siebie zespół ujmowali jako icepick – like pain (co można wyrazić po polsku jako „ból typu igły lodowej”). Wkrótce zwrócono uwagę, że podobny kłujący sekundowy ból oka opisał w 1964 Landsche pod nazwą okresowej oftalmodynii (ophtalmodynia periodica). W materiale Drummonda i Lance obejmującym 500 przypadków  różnych bólów głowy 200 skarżyło się obok zasadniczego bólu (migreny, bólu typu napięciowego) na bóle typu ice-pick pain. Ostatecznie  istnienie tej szczególnej formy bólu głowy zostało potwierdzone, a jego opis znalazł się w podręcznikach. W miarę upływu czasu pojawiły się dalsze (zresztą niezbyt liczne) doniesienia na ten temat. Ich autorzy używali różnych – obok wymienionych powyżej –  nazw, czyli: cephalgia fugax lub neuralgia cranialis benigna, ostatecznie uznano jednak za właściwy najprostszy termin stabbing headache (kłujący ból głowy), który najlepiej oddaje istotę sprawy. W pierwszej wersji (1988) międzynarodowej klasyfikacji posłużono się mianem idiopatyczny kłujący ból głowy, natomiast w wersji z 2004 roku przyjęto jako właściwy termin „pierwotny kłujący ból głowy”. W tym miejscu wypada jednak zaznaczyć, że w niektórych polskich publikacjach używa się terminu „przeszywający ból głowy”. Istotnie ból ten ma charakter przeszywający (lancinating pain), ale termin ten nie został w piśmiennictwie zaakceptowany.

Epidemiologia

Przeprowadzono kilka badań dotyczących rozpowszechnienia kłującego bólu, ale efekty tych badań są sprzeczne, co wynika z faktu, że przypadłość ta przebiega w większości przypadków łagodnie, dotknięte nią osoby przeważnie nie zgłaszają się po pomoc lekarską, a także zapominają o swoich doznaniach, jeśli incydenty bólowe zdarzają się rzadko. Rasmussen, opierając się na badaniach, ocenia częstość kłującego bólu na około 2% populacji. Inne badanie wykorzystywało materiały przychodni lekarskich. Soriani i wsp. odnotowali 83 przypadki wśród 2500 chorych z Ośrodka Bólów Głowy w Padwie. Tugba i wsp. podali dane liczbowe odnoszące się do niewielkiej poradni bólów głowy w Turcji. Wśród zarejestrowanych tam 240 pacjentów 31 miało kłujący ból głowy. Dla porównania autorzy nadmienili, że kaszlowy ból głowy zgłaszała tylko 1 osoba a 13 – wysiłkowy ból głowy. Bardzo interesujące jest spostrzeżenie o częstym występowaniu kłującego bólu głowy (27%!) w czasie rzutu stwardnienia rozsianego. Ci sami autorzy podali, że w okresach remisji często pojawia się migrena. Dane te wymagają jednak potwierdzenia.

W badaniach epidemiologicznych tej jednostki chorobowej bardzo istotne jest to, że większość pacjentów nie zgłasza się w ogóle do lekarza, gdyż dolegliwości ich są łagodne. Fuh i wsp. spróbowali ustalić, jakie względy skłaniają do zasięgnięcia pomocy lekarskiej i wyjaśnili, że odgrywa tu rolę nasilenie bólu (28%), lęk przed udarem (18%) lub guzem (18%). W sumie według Fuh i wsp. tylko połowa chorych dotkniętych kłującym bólem głowy zgłasza się do przychodni. Wydaje się, że ten odsetek jest chyba mniejszy.

W omówionych powyżej badaniach pominięto osoby, które miewały kłujące głowy, ale leczyły się z powodu migreny lub napięciowych bólów głowy. Już autorzy najwcześniejszych opisów zwrócili uwagę, że kłujący ból głowy bardzo często towarzyszy migrenie (około 40% przypadków) lub klasterowemu bólowi głowy. Ekbom stwierdził, że u 11 pacjentów na 30 z bólem klasterowym występowały pod koniec klasteru incydenty typu kłującego bólu. Odrzucając te przypadki, w których trudno jest ustalić, czy chodzi o ból kłujący jako odrębny nozologicznie, należy przychylić się do danych z badań populacyjnych. Wspomniany powyżej wskaźnik częstości (2%) zaprezentowany przez Rassmussen został potwierdzony niedawno w badaniach Sjaastada i wsp., dotyczących całej niewielkiej społeczności.

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny pierwotnego kłującego bólu głowy jest nieskomplikowany. Pacjenci są w różnym wieku, częściej chorują kobiety w wieku powyżej 46. Roku życia, ale nie jest rzadkością u młodzieży. Podstawową dolegliwość stanowią nagłe sekundowe kłucia w różnych miejscach głowy, występujące pojedynczo lub w postaci salw. Obszar, który dotyczy bólu jest niewielki (+/- 1 cm2 lub mniej, pacjent najczęściej pokazuje to jednym palcem). Ból jest zazwyczaj dojmujący, ale ponieważ trwa bardzo krótko i najczęściej powtarza się rzadko, to większość chorych nie zgłasza się z tego powodu do lekarza. Niektórzy pacjenci porównują swoje doznania do ukłucia igłą lub dźgnięcia nożem lub gwoździem. Inni określają odczucia jako szarpnięcie. Zasadniczy element kliniczny stanowi krótkotrwałość bólu. Na ogół przyjmuje się, że ból trwa sekundę, ale niektórzy pacjenci oceniają czas bólu na 3-5 sekund. Fuh i wsp. wspominają o 3 pacjentach (4%)  z bólem kilkunastosekundowym. Przyjmuje się również, że bólowi nie towarzyszą inne objawy, ale Fuh i wsp. wspominają o krótkim okrzyku bólu, także o grymasach albo nagłym szarpnięciu głowy. Inni autorzy nie omawiają podobnych zjawisk. Fuh i wsp. wspominają o pojedynczych pacjentach, którzy zgłaszali nudności lub fotofobię.

Lokalizacja dolegliwości bólowych może być jednostronna, obustronna lub zmiennostronna. Najczęściej są to różne miejsca, ale może to być tylko jedno, wciąż to samo miejsce. Opisano nawet przypadek „stanu bólowego”,  w którym krótki ból powtarzał się w tym samym miejscu co minutę w ciągu tygodni. Wspomniano już powyżej, że w początkowym okresie badań nad tym bólem utrzymywano, iż dotyczy on zawsze zakresu unerwienia I gałęzi nerwu trójdzielnego. Obecnie wiemy, że może być zlokalizowany w potylicy, a nawet karku. Znane są przypadki, w których ukłucia obok głowy występowały także w różnych miejscach ciała. Wśród czynników prowokujących wymienia się stres, infekcje, wysiłek, oziębienie. Shin i wsp. podkreślają, że u większości chorych napady występują w miesiącach zimowych. Badanie przedmiotowe nie wykazuje żadnych zmian, również badania laboratoryjne (np. płyn mózgowo-rdzeniowy) i obrazowe wypadają prawidłowo.

Etiopatogeneza

Przyczyny i mechanizm pierwotnego kłującego bólu głowy pozostają nadal niejasne. Niektórzy sądzą, że jest to nerwoból dotyczący drobnych rozgałęzień odpowiednich nerwów czuciowych. Inni – że patofizjologiczne podłoże bólu mogą stanowić zaburzenia w ośrodkach kontrolujących ból.

Rozpoznanie

Podstawą rozpoznania jest znamienny wywiad i jest ono łatwe, gdy pamięta się o tym zespole i zna jego cechy. Wiodący element stanowią sekundowe napady kłującego bólu w różnych miejscach czaszki o różnej częstości. U danego chorego i w danym momencie można spotkać się z nietypowymi dolegliwościami jak np. powtarzanie się kłucia stale w tym samym miejscu. O ile jednak dalej zgłębić dane wywiadu, to wtedy zazwyczaj okazuje się, że przebieg choroby był typowy. Międzynarodowe Towarzystwo Bólu Głowy opracowało kryteria diagnostyczne, według których napady bólowe (kłucia) w tej postaci bólów głowy dotyczą wyłącznie zakresu unerwienia pierwszej gałęzi nerwu trójdzielnego. Dalsze, wiarygodne, oparte na odpowiednim materiale obserwacje, które przedstawiono wyżej w opisie obrazu klinicznego nie potwierdziły tego poglądu. Obecnie uważa się, że terenem bólowym mogą być również dermatomy unerwione czuciowo przez korzenie szyjne (C1-C3).

W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić inne postacie bólów głowy, w których incydenty bólowe są krótkie i powtarzają się z różną częstością.

Obraz klasterowego bólu głowy jest  zupełnie odmienny od pierwotnego bólu kłującego, ale nierzadkie jest współistnienie obu chorób. Ponadto wiadomo, że pod koniec klasteru bóle głowy mogą przybierać formę krótkich ukłuć. Ważną cechę różnicowo – rozpoznawczą stanowią objawy autonomiczne i długość napadu bólowego – sekundy w bólu kłującym a kilkadziesiąt minut w klasterowym.

Napadowa hemikrania (paroxysmal hemikrania), zarówno przewlekła, jak i epizodyczna, może sprawić więcej trudności diagnostycznych, gdyż napady bólowe są tu krótkie. Wiodące elementy rozróżniające to lokalizacja (tylko otoczenie oczodołu) i nasilone objawy autonomiczne.

Nerwoból trójdzielny ze swoim znamiennym obrazem klinicznym nie powinien sprawiać trudności różnicowo-rozpoznawczych, ale nerwoból potyliczny powinien być rozpatrzony w przypadkach, w których kłucia dotyczą dermatomów tyłogłowia. Tej problematyce poświęcili specjalne dociekania Shin i wsp., opierając się na własnym materiale 28 przypadków. Wypada jednak podkreślić, że obraz kliniczny typowych przypadków nerwobólu potylicznego jest odmienny od pierwotnego bólu kłującego. W klasyfikacji międzynarodowej opisuje się nerwoból potyliczny jako napadowy kłujący ból promieniujący w obszarze unerwienia nerwu potylicznego większego lub mniejszego albo trzeciego nerwu szyjnego. Zwykle obecne są zaburzenia czucia w tym obszarze, czucie opaczne (allodynia) oraz tkliwość uciskowa. Napady bólowe są dłuższe niż w kłującym bólu głowy. Shin i wsp. podkreślają, że w pierwotnym bólu kłującym nawet jeśli bóle umiejscawiają się przez dłuższy czas w potylicy, zawsze dochodzi do „przesunięcia” niektórych ukłuć do strefy unerwienia trójdzielnego.

W ostatnim czasie pojawiły się opisy kilku nowych postaci bólów głowy, które mogą wymagać różnicowania z bólem kłującym. To tzw. monetowy czyli krążkowy ból głowy i tzw. epicrania fugax. Monetowy ból głowy (nummular headache) polega na odczuwaniu stałego bólu na niewielkim obszarze (wielkości monety) najczęściej w okolicy ciemieniowej. Różnica z kłującym bólem jest łatwo uchwytna (ból stały, jednomiejscowy). Jako epicrania fugax opisał Pareja i wsp. szczególny napadowy ból strzelający, sekundowy, promieniujący od tylnej okolicy ciemieniowej do oka lub nosa. Napady pojawiają się z różną częstością. Można spróbować podania indometacyny. Różnica z bólem kłującym dotyczy głównie promieniowania bólu.

Leczenie

W większości przypadków żadne leczenie nie jest potrzebne. Jeśli choroba objawia się pojedynczymi trwającymi sekundę rzadkimi bólami, wystarczy wyjaśnić pacjentowi istotę zaburzeń, pouczyć, że nie grożą żadne niebezpieczne następstwa i uspokoić. Chyba, że dołącza się nasilona reakcja lękowa, wtedy – obok działań upewniających pacjenta o łagodnym charakterze choroby (np. badanie obrazowe) – może zajść konieczność krótkotrwałej kuracji środkami przeciwlękowymi. W przypadkach znaczniejszych dolegliwości (częste, liczniejsze napady kłucia, zwłaszcza w jednym miejscu) skuteczna może  być indometacyna. W przypadku nieskuteczności terapii indometacyną lub niemożności jej stosowania (np. choroba wrzodowa) można spróbować innych sposobów. Opisano więc skuteczność paracetamolu, nifedypiny, gabapentyny, celekoksybu lub innych leków tej grupy oraz melatoniny. Przytaczając te spostrzeżenia terapeutyczne, trzeba zarazem podkreślić, że oparte są na obserwacji pojedynczych przypadków lub małych grup. Plovesan i wsp. opublikowali wyniki badań nad stosowaniem botuliny u 24 pacjentów z uporczywym kłującym bólem głowy. U 3 pacjentów uzyskali pełną remisję, a u 19 nastąpiła wyraźna poprawa w drugim tygodniu po iniekcji, która utrzymywała się ponad 2 miesiące.

W każdym przypadku kłującego bólu głowy, w którym zamierza się podjąć leczenie (częste i przykre incydenty, bóle zlokalizowane stale w tym samym miejscu, reakcja lękowa itp.) wypada rozpocząć od podawania indometacyny. Należy zarazem dbać o to, aby dawka leku była wystarczająca. Sjaastad i Vincent zalecają w tzw. indometacyno-zależnych bólach głowy podanie doustne 3 × dziennie 25 mg leku przez 3 dni. Jeśli nie wystąpią objawy uboczne, a dawka ta jest nieskuteczna, należy ją zwiększyć do 2 × dziennie 50 mg również w ciągu 3 dni. W przypadku efektu pozytywnego należy zmniejszyć dawkę dobową do ilości skutecznej, np. 25 mg raz dziennie lub 25 mg co drugi dzień. Objawy uboczne indometacyny są dobrze znane. O ile zachodzi konieczność dłuższego stosowania, celowe jest włączenie terapii gastroprotekcyjnej. Fuh i wsp., którzy zaprezentowali ostatnio duży materiał własny (54 chorych leczonych indometacyną) oceniają jej skuteczność wysoko. W ich materiale 51% pacjentów zgłosiło całkowitą remisję, a dalszych 22% znaczną poprawę. Tylko u 4 osób konieczne było przerwanie kuracji (1 przypadek reakcji alergicznej i 3 przypadki zaburzeń żołądkowych). Ferrante i wsp. ocenili skuteczność indometacyny niżej (35% popraw). Fuh i wsp. opublikowali również dane dotyczące skuteczności rofekoksybu w kłującym bólu. Autorzy leczyli kilkunastu chorych tym lekiem, uzyskując poprawę u 68% pacjentów. Fuh i wsp. uznali ostatecznie, że skuteczność indometacyny i rofekoksybu (być może także innych „koksybów”) jest w kłującym bólu głowy identyczna. W ostatnim czasie zwrócono uwagę na nową pochodną kwasu indolooctowego, zmodyfikowaną cząsteczkę indometacyny. Jest nią acemetacyna, która działa podobnie do substancji wyjściowej, ale wywołuje mniej objawów ubocznych.

 

Źródło:

Prusiński A.: Pierwotny kłujący ból głowy. Migrena 2011; 1: 10-14.