Dr n. med. Monika Nojszewska
Omówienie artykułu:
Long-term evolution of multiple sclerosis disability in the treatment era
Artykuł porusza ciekawe zagadnienie zmiany naturalnego przebiegu stwardnienia rozsianego związanej z dostępnością od około 20 lat terapii immunomodulujących. Autorzy zwracają uwagę na to, że w badaniach klinicznych wyznacznikami skuteczności terapii są zjawiska obserwowane w stosunkowo krótkiej, bo z reguły 2-letniej, perspektywie. Ocenia się zazwyczaj cechy aktywności choroby zarówno klinicznej (w postaci rocznego wskaźnika rzutów czy zmian w skali EDSS), jak i radiologicznej (w postaci nowych ognisk demielinizacyjnych widocznych w badaniu MRI). Otwarta pozostaje jednak kwestia, jak przekładają się one na rokowanie w zakresie przejścia choroby w postać postępującą oraz długookresowego narastania niepełnosprawności. Aby odpowiedzieć na to pytanie, autorzy pracy przeprowadzili prospektywną ocenę ponad 500 pacjentów włączonych do badania pomiędzy lipcem 2004 i wrześniem 2005 roku, podzielonych na podgrupy zarówno w zależności od postaci klinicznej stwardnienia rozsianego, jak i stosowanego leczenia. Oceny pacjentów dokonywano corocznie przez 5 lat, a następnie w wydłużonych odstępach czasu, nawet do 10 lat od włączenia do badania. Oprócz oceny w skali EDSS przeprowadzano także rutynowo stosowane w badaniach klinicznych testy T25W, 9HPT, PASAT-3. Co roku wykonywano także badanie MRI głowy z kontrastem wykonywane przy użyciu aparatu 3T. W artykule podkreślano to, że w porównaniu z historycznymi opisami naturalnego przebiegu SM (sprzed ery leczenia) u pacjentów leczonych immunomodulująco obserwowano znaczną redukcję ryzyka przejścia z rzutowo-remisyjnej postaci choroby do postaci wtórnie postępującej. Istotnie zmniejszyło się także ryzyko osiągnięcia znacznej niepełnosprawności wyrażonej jako wynik w skali EDSS ≥ 6 pkt po ponad 16 latach od zachorowania. Negatywnie natomiast wypadła ocena wartości rokowniczej takich parametrów jak zmiany w obrazach MRI widocznych w odstępie 2 lat, czyli w czasie trwania większości badań klinicznych. Nie stwierdzono, aby wyłącznie radiologiczne oznaki aktywności choroby przekładały się na gorszy efekt kliniczny w obserwacji długoterminowej. Podobnie oceniono wzrost wyniku w skali EDSS w obserwacji 2-letniej – nie wiązał się on ze złym rokowaniem w terminie odległym. Jak można się spodziewać, także brak oznak aktywności choroby (no evidence of disease activity – NEDA) w okresie 2-letnim, jako połączenie parametrów oceny klinicznej i radiologicznej, nie wykazywał wartości prognostycznej dla długoterminowego rozwoju niepełnosprawności. Podobnie wypadła ocena wartości predylekcyjnej poziomu 25-OH witaminy D3 – jej poziom, zgodnie z oczekiwaniami, odwrotnie korelował z aktywnością choroby w ciągu pierwszych 2 lat obserwacji, nie miał natomiast wpływu na rozwój niepełnosprawności w perspektywie długoterminowej. Obserwacje te mogłyby zostać wykorzystane przy projektowaniu nowych badań klinicznych oceniających skuteczność terapii immunomodulujących w SM, szczególnie w odniesieniu do czasu trwania obserwacji. Przytoczone wyniki badania podważają także konieczność wykonywania corocznych badań MRI, jako istotnego parametru służącego do oceny skuteczności stosowanych terapii. Autorzy sugerują także przeprowadzenie długookresowych badań w celu oceny, czy intensywniejsza terapia rozpoczynana już w chwili postawienia rozpoznania lub u pacjentów, u których nie występują cechy aktywności choroby, miałaby przewagę nad obecnym modelem terapii eskalacyjnej.
Zaletą pracy jest uwzględnienie przez autorów licznych czynników mogących zaburzyć uzyskane wyniki (np. włączenie pacjentów z CIS do jednej podgrupy z pacjentami z RRMS, co mogłoby przesunąć wyniki całej grupy w kierunku łagodnego przebiegu choroby) i przeprowadzone analizy statystyczne mające na celu je zniwelować.
