Encefalomiopatie mitochondrialne – obraz kliniczny, możliwości diagnostyczne i terapeutyczne Mitochondrial encephalomyopathies – clinical, diagnostic and therapeutic approaches
Biruta Kierdaszuk, Anna M. Kamińska

 

Streszczenie
Encefalomiopatie mitochondrialne to grupa chorób, u których podłoża leżą mutacje w mitochondrialnym lub jądrowym DNA prowadzące do zaburzeń procesów fosforylacji oksydacyjnej. Charakteryzują się zmiennym wiekiem wystąpienia pierwszych objawów, różnym ich nasileniem i przebiegiem w czasie, często dochodzi do zajęcia wielu układów. Diagnostyka encefalomiopatii mitochondrialnych opiera się na wnikliwym wywiadzie klinicznym, badaniu neurologicznym oraz przeprowadzeniu licznych badań dodatkowych z zakresu między innymi neuroradiologii, histopatologii, kardiologii, okulistyki, laryngologii  oraz genetyki. Jednymi z częstszych zmian  obserwowanych w mikroskopie świetlnym są włókna szmatowate, zaś ocena ultrastrukturalna ujawnia nagromadzenie nieprawidłowo zbudowanych mitochondriów, często zawierających wtręty parakrystaliczne. Mitochondria pozostają pod podwójną kontrolą genomu mitochondrialnego i jądrowego. Genetyka mitochondrialna charakteryzuje się dziedziczeniem w linii matczynej, występowaniem heteroplazmii i efektu progowego. Oprócz mutacji w mitochondrialnym DNA mogą wystąpić liczne mutacje w genach jądrowych, które związane są z mendlowskim typem dziedziczenia. Znaczący postęp metod analizy molekularnej przyczynił się do zrozumienia patogenezy chorób mitochondrialnych. Nie zostały jednak jak na razie opracowane skuteczne schematy leczenia przyczynowego.

 
Słowa kluczowe: encefalomiopatie mitochondrialne, mitochondrialny DNA, fosforylacja oksydacyjna, biopsja mięśnia

 

Abstract
Mitochondrial encephalomyopaties comprise a group of disorders of impaired oxidative phosphorylation associated with mitochondrial or nuclear DNA mutations. They differ in age of onset, clinical course and severity of symptoms from multiple systems and organs. Diagnostic work up of mitochondrial encephalomyopathies includes numerous investigations such as detailed family history, neurological evaluation, neuroradiological, histopathological, cardiological, ophthalmological, laryngological and genetics. One of the most distinguish feature in light microscopy are so-called „ragged-red fibers”, while the ultrastructural assessment discloses multiple abnormal mitochondria with irregular cristae and paracrystaline inclusions. Mitochondrial respiratory chain subunits are connected with mitochondrial and nuclear DNA. Mitochondrial genetics is characterized by maternal inheritance, heteroplasmy and threshold effect. In addition to mutations in mitochondrial DNA, numerous mutations in nuclear genes may occur and they are associated with mendelian inheritance. The significant improvement in molecular studies contributed to better understanding of pathogenesis of mitochondrial disorders. However, as so far, no effective treatment was developed.

Key words: mitochondrial encephalomyopathies, mitochondrial DNA, oxidative phosphorylation, muscle biopsy

 

Zaburzenia ruchowe: znaczenie obrazowania w diagnostyce 
Movement disorders: role of imaging in diagnosis

 

Streszczenie
Obrazowanie za pomocą magnetycznego rezonansu jądrowego (magnetic resonance imaging – MRI) i komputerowa tomografia  emisyjna pojedynczego fotonu (single-photon emission computed tomography – SPECT) odgrywają istotną rolę w diagnostyce pacjentów z zaburzeniami ruchowymi. Konwencjonalne badanie MRI pozwala stwierdzić strukturalne przyczyny parkinsonizmu, ale nie wykazuje żadnych nieprawidłowości w chorobie Parkinsona (Parkinson’s disease – PD). Natomiast już we wczesnym okresie choroby Parkinsona badaniem SPECT można uwidocznić asymetryczny, obniżony wychwyt znacznika białka transportera dopaminy (dopamine transporter – DAT) w obrębie skorupy i jądra ogoniastego. W innych zespołach parkinsonowskich, takich jak  postępujące porażenie nadjądrowe (progressive supranuclear palsy  – PSP), zanik wieloukładowy (multisystem atrophy – MSA) i zwyrodnienie korowo-podstawne (corticobasal degeneration – CBD), badanie MRI uwidacznia charakterystyczne wzorce zaników lokalnych w połączeniu ze zmianami sygnału lub zmianami w mikrostrukturze jąder podstawy, mostu, środkowych i górnych konarów móżdżku oraz podkorowej istoty białej półkul mózgu. SPECT wykazuje zmniejszenie gromadzenia się znacznika receptorów dopaminergicznych D2 w prążkowiu pacjentów z PSP i MSA. Podobnych nieprawidłowości nie stwierdza się we wczesnym okresie choroby Parkinsona. MRI ponadto odgrywa znaczącą rolę w diagnostyce niektórych wrodzonych zespołów hiperkinetycznych, takich jak neurodegeneracja z akumulacją żelaza w mózgu oraz zespół drżenia i ataksji związany z zespołem łamliwego chromosomu X. Typowymi dla tych schorzeń nieprawidłowościami są charakterystyczne, symetryczne zmiany sygnału w jądrach podstawy i konarach środkowych móżdżku. Łączna ocena objawów klinicznych i wyników badań MRI oraz SPECT jest zalecanym obecnie sposobem optymalizacji algorytmu diagnostycznego dla zaburzeń ruchowych.

Słowa kluczowe: MRI, SPECT, PET, zaburzenia ruchowe

 

Komentarz: prof. dr hab. med. Jarosław Sławek 

Pilne leczenie chorych z przemijającym napadem niedokrwiennym a niskie ryzyko zdarzeń naczyniowych: badanie TIA Aarhus
Low risk of vascular events following urgent treatment of transient ischaemic attack: the Aarhus TIA study

 
Streszczenie
Wstęp i cel pracy.  Pacjenci po przemijającym napadzie niedokrwiennym (transient ischaemic attack  – TIA) mają wysokie krótkoterminowe ryzyko udaru mózgu oraz zwiększone długoterminowe ryzyko incydentów naczyniowych w porównaniu z populacją ogólną. Pilna interwencja może zredukować ryzyko krótkoterminowe, jednak niewiele wiadomo na temat efektów leczenia TIA po upływie 3 miesięcy. W niniejszym badaniu oceniano roczne wyniki leczenia oraz kontrolowania czynników ryzyka chorób naczyniowych wśród pacjentów, u których wdrożono pilną interwencję po TIA.
Metody.  Wszyscy pacjenci z TIA przyjęci do Szpitala Uniwersyteckiego Aarhus od 1 marca 2007 roku do 28 lutego 2008 roku byli badani przez zespół zajmujący się nagłymi TIA (acute TIA team – ATT) integrujący leczenie w ramach oddziału udarowego i opiekę ambulatoryjną. Leczenie profilaktyczne rozpoczynano natychmiast po incydencie i obejmowało ono również pilne zabiegi chirurgiczne w przypadku stwierdzenia zwężeń tętnic szyjnych. Badania kontrolne, w tym porady dotyczące czynników ryzyka, były prowadzone przez  wykwalifikowane pielęgniarki. Wizyty miały miejsce po 7, 90 oraz 365 dniach od incydentu.
Wyniki. Do badania włączono 306 pacjentów. W ciągu rocznej obserwacji u 5,2% badanych wystąpiły udar mózgu, zawał serca lub zgon z przyczyn naczyniowych. Skumulowany wskaźnik występowania udarów wynosił 1,6%, 2,0% i 4,4% po odpowiednio 7, 90 i 365 dniach w porównaniu z 4,5% [ryzyko względne (relative risk – RR) 0,36, 95% przedział ufności (confidence interval – CI) 0,13-0,98] oraz 7,5% wskaźnika (RR 0,26, 95% CI 0,11-0,63) po 7 i 90 dniach oszacowanych na podstawie kryteriów ABCD2. Nawracające TIA stwierdzano u 10,2% badanych (n = 32). Cele profilaktyki wtórnej zostały osiągnięte po 1 roku u 47,6% badanych. Zabiegi chirurgiczne na tętnicach szyjnych przeprowadzono u 8,1% pacjentów, mediana czasu do operacji wynosiła 11 dni od kontaktu z ATT.
Wniosek. Po incydencie TIA pilne interwencje prowadzone przez ATT i składające się z postępowania w ramach opieki ambulatoryjnej i oddziału udarowego oraz porady zdrowotne udzielane przez pielęgniarki są związane z niskim rocznym ryzykiem nowych incydentów naczyniowych i mogą pozytywnie wpływać na kontrolę czynników ryzyka udaru.

Słowa kluczowe: dorośli, naczynia mózgowe, choroby naczyń mózgowych i krążenie mózgowe, badanie kohortowe, czynniki ryzyka, TIA, przemijająca ślepota jednooczna

Komentarz:  dr hab. n. med. Halina Sienkiewicz-Jarosz

 

Kontrakt i etat, czyli różne oblicza pracy lekarza
Alicja Lewandowska

Wprowadzenie:
Czy lekarz może być przedsiębiorcą? Dla wielu osób takie określenie nie pasuje do przedstawiciela służby zdrowia. – Jak to?! – pytają – Zamiast skupić się na pacjentach, lekarz ma wystawiać rachunki i głowić się nad wyborem formy opodatkowania? Wbrew pozorom prowadzenie działalności gospodarczej nie jest takie straszne, jak je malują, a coraz więcej lekarzy wybiera właśnie tę formę udzielania świadczeń zdrowotnych, czyli tzw. kontrakt. Większość medyków wciąż woli jednak stary dobry etat. Jakie są wady i zalety obu form?

Słowa kluczowe: ubezpieczenie OC, zatrudnienie, kontrakt

Key words: assurance, employment, contract

 

Diagnoza, która motywuje 
Anna Czelej, Małgorzata Kaczyńska

 

Wprowadzenie:
Odpowiednio przekazana diagnoza daje siłę pacjentowi i motywuje go do aktywności na rzecz powrotu do zdrowia. Odpowiednio przekazana diagnoza pozwala lekarzowi świadomie zarządzać sytuacją i zmniejsza jego koszty emocjonalne.

 

Słowa kluczowe:  diagnoza, przestrzeganie zaleceń, rozmowa motywująca, efektywność procesu leczenia, umiejętności komunikacyjne

Key words: diagnosis, compliance adherence, motivational interviewing, effectiveness of the treatment process, communication skills