Migrena u dzieci i młodzieży (charakterystyka symptomatologii i przebiegu klinicznego oraz różnice w postępowaniu terapeutycznym w porównaniu z dorosłymi)
Migraine in children and adolescents (characteristics of the symptomatology and clinical course as well as differences in therapeutic procedures compared to adults)
Janusz Wendorff, Michał Fila

Streszczenie
Migrena ujawnia się w każdym wieku: od okresu niemowlęcego, przez młodzieńczy, aż do wieku starszego. Obecnie obserwuje się tendencję wzrostową w poszczególnych dekadach życia. Średnie występowanie migreny w populacji wynosi około 8%. U 0,8% rozpoznaje się migrenę przewlekłą, częstszą u dziewcząt (1,5%) w stosunku do chłopców (0,5%); zdecydowanie częściej występuje migrena epizodyczna.

W prezentowanym artykule zachęca się pediatrów i neurologów dziecięcych do stosowania w praktyce zasad rozpoznawania migreny u dzieci na podstawie ostatniej klasyfikacji ICHD-3 beta (International Classifi cation of Headache Disorders).

W badaniach autora (J.W.) wśród 101 przypadków migreny znacznie częściej aura występowała po 10. roku życia (u 59% pacjentów, a przed 10. rokiem życia u jedynie 27%). Stosując w przypadku dzieci do 10. roku życia klasyfikację IHS (International Headache Society) – jak u dorosłych – w wielu przypadkach rozpoznanie migreny nie będzie wystarczająco precyzyjne. U dzieci, zwłaszcza poniżej 10. roku życia, istotnie rzadziej ból głowy jest jednostronny, napady bólowe (bólów głowy) trwają krócej i są częstsze, częstsze też są nudności powiązane z wymiotami, a częstość objawów dodatkowych pozabólowych (np. ze sfery psychogennej) także jest większa niż u dorosłych. Dzieci w przeważającej większości mają napady występujące kilka razy w miesiącu, są one krótkotrwałe, rzadko występują napady zgrupowane lub stany migrenowe.

Rokowanie w migrenie u dzieci jest stosunkowo korzystne. Populację dziecięcą charakteryzuje bardzo korzystny efekt placebo (50%). Czynniki prowokujące napady migrenowe u dzieci to wśród pokarmowo-żywieniowych czekolada i żółte sery (znane już od dawna) oraz inne nieprawidłowości dietetyczne, a także związane z trybem życia, czyli dotyczące głównie zaburzeń snu oraz stosowania używek w postaci psychostymulantów, szczególnych diet i obciążających ćwiczeń fizycznych. Astma i wyprysk alergiczny częściej towarzyszą migrenie u dzieci, niż występują w tej grupie pacjentów bez bólów głowy.

Epizodyczne zespoły dziecięce są stosunkowo często związane z migreną, czyli mogą występować zarówno przed, w czasie, jak i po jej przebyciu („zakończeniu”). Do podobnych zespołów – czy to współistniejących, czy imitujących migrenę u dzieci – należą także łagodne napadowe zawroty i łagodny kręcz karku. Do działania terapeutycznego w migrenie zalicza się zarówno postępowanie w ostrej fazie migreny epizodycznej, leczenie objawów migreny przewlekłej i współtowarzyszących im, jak i profilaktykę czy też prewencję przeciwmigrenową w postaci zapobiegania napadom, ograniczania ich liczby, siły czy też nasilenia ciężkości napadów. Decydującym faktem dotyczącym skuteczności zwalczania bólu w napadzie migreny była decyzja w IHS wprowadzająca możliwość stosowania terapii sumatryptanem, także w populacji dziecięcej. Obecnie prowadzone badania skupiają się nad bezpieczeństwem i skutecznością stosowania innego rodzaju tryptanów, w przypadku pacjenta dziecięcego najlepiej sprawdzających się w formie donosowej ich podawania. Przebadano wiele typowych i standardowych doustnych substancji przeciwbólowych, których korzystny efekt wykazał ibuprofen i acetaminofen/paracetamol. Istotne w przypadku dzieci i młodzieży byłoby ustalenie jednoznacznego, bezprecedensowego oraz niepodważalnego postępowania leczniczego w postaci przewlekłej migreny, ale jak do tej pory brak jest jednoznacznych i klarownych wytycznych w terapii tej formy migreny w najmłodszej grupie wiekowej pacjentów. Ze względu na znaczącą częstość występowania migreny w populacji dziecięcej należałoby w przyszłości zwrócić i zaangażować większą uwagę w kierunku wykorzystywania technik psychologicznych (w tym psychoterapeutycznych), akupunktury oraz poszukiwania innych możliwych działań pozafarmakologicznych.
Słowa kluczowe: migrena epizodyczna, migrena przewlekła, objawy migreny, napad migreny, leczenie profilaktyczne migreny

Abstract
Migraine is manifested at any age ranging from infancy and adolescence to the old age. Currently, an increase is noted in particular decades of life. The mean prevalence of migraine is approximately 8%. Chronic migraine is diagnosed in 0.8%. It is more common in girls (1.5%) compared to boys (0.5%) and episodic migraine is significantly more prevalent.

In this paper, authors encourage pediatricians and pediatric neurologists to implement in their practice the principles related to the diagnosis of migraine in children based on the latest ICHD-3 beta classification (International Classification of Headache Disorders).

In the main author study, of 101 cases of migraine, aura occurred more often after 10 years of age (in 59% of patients, and in 27% of patients before 10 years of age). Using the IHS classification (International Headache Society) in children under 10 years of age – as in the case of adults – the diagnosis of migraine will not be sufficiently accurate in many cases. In children, especially under the age of 10, unilateral headache is significantly less prevalent, (headache) pain attacks are of shorter duration and are more common, nausea and vomiting are also more prevalent, and the frequency of additional symptoms that are not pain-related (e.g. from the psychogenic sphere) is also higher compared to adults. Children predominantly have short-lasting attacks occurring several times per month, grouped attacks and migraine conditions are rare.

The prognosis of migraine in children is relatively favorable. The pediatric population is characterized by a highly beneficial placebo effect (50%). Factors provoking migraine attacks in children include food factors such as chocolate and yellow cheese (known for a long time) as well as other dietary abnormalities and lifestyle-related abnormalities mostly connected with sleep disorders and the use of stimulants in the form of psychostimulants, particularly diets and exhaustive physical exercise. Asthma and allergic eczema accompany migraine more often in children compared to this group of patients without headaches.

Childhood episodic syndromes are relatively often associated with migraines, i.e. they can occur before, at the time or after migraine. Other similar syndromes either co-existing or mimicking migraine in children also include mild paroxysmal vertigo and mild torticollis. Therapeutic approach to migraine covers management in acute phase of episodic migraine, treatment of chronic migraine symptoms and symptoms coexisting with them, the prophylaxis or migraine prevention in the form of preventing the number of attacks and limitation of severity and extent of attacks. The deciding fact of the effectiveness of pain management in migraine attack was the decision of IHS introducing the possibility of therapy with sumatriptan, also in pediatric population. The current research is focused on the safety and eff ectiveness of other triptans, preferably administered intranasally among pediatric patients. Many oral analgesics have been examined. The beneficial effect was found for ibuprofen and acetaminophen. Establishing unambiguous, unprecedented and unquestionable therapeutic management in chronic migraine would be crucial to children and adolescents. However, there have been no clear guidelines related to this form of migraine in the youngest group of patients. More attention should be paid to the use of psychological techniques (including psychotherapeutic techniques), acupuncture and to the search for other possible non-pharmacologic activities due to the significant prevalence of migraine in pediatric population.

Keywords: episodic migraine, chronic migraine, migraine symptoms, migraine attack, preventive migraine treatment

 

Pierwotne bóle głowy. Pięć nowych kwestii
Tłumaczenie artykułu:
Primary headache disorders. Five new things

Streszczenie
Cel przeglądu informacji. Analiza pięciu nowych zagadnień dotyczących pierwotnych bólów głowy, a szczególnie migreny i klasterowego bólu głowy.

Niedawno uzyskane dane naukowe. Ostatnio ukończono badania kliniczne fazy III oceniające antagonistów receptora peptydu związanego z genem kalcytoniny (calcitonin gene-related peptide – CGRP) (gepanty – rimegepant i ubrogepant) oraz agonistów receptora serotoninowego 5-HT1F (ditany – lasmiditan), co pozwala nam przypuszczać, że te leki w niedalekiej przyszłości staną się nowymi, efektywnymi, dobrze tolerowanymi opcjami doraźnego leczenia migreny, niepowodującymi zwężenia naczyń krwionośnych. Leczenie profilaktyczne ukierunkowane na CGRP zostało zrewolucjonizowane po zarejestrowaniu trzech preparatów przeciwciał monoklonalnych (monoclonal antibody – MAB): erenumabu, fremanezumabu i galkanezumabu, i następnego w kolejności eptinezumabemu, które okazały się skutecznymi i dobrze tolerowanymi opcjami leczenia migreny. Dla pacjentów poszukujących niefarmakologicznych metod leczenia istnieją strategie neuromodulacyjne, takie jak jednopulsowa przezczaszkowa stymulacja magnetyczna, nieinwazyjna stymulacja nerwu błędnego (noninvasive vagus nerve stimulation – nVNS), zewnętrzna stymulacja nerwu trójdzielnego, które zostały zarejestrowane i są dobrze tolerowane w terapii migreny. Metoda nVNS jest skuteczna, dobrze tolerowana i zarejestrowana do stosowania w leczeniu doraźnym epizodycznego klasterowego bólu głowy. Ponadto nVNS jest skuteczna i dobrze tolerowana w leczeniu profilaktycznym klasterowego bólu głowy. W badaniu kontrolowanym placebo stwierdzono skuteczność i dobrą tolerancję MAB skierowanego przeciwko CGRP – galkanezumabu – w leczeniu profilaktycznym epizodycznego klasterowego bólu głowy. W dwóch randomizowanych badaniach klinicznych prowadzonych z użyciem leczenia pozorowanego pokazano, że stymulacja zwoju skrzydłowo-podniebiennego jest skuteczna i dobrze tolerowana u osób z przewlekłym klasterowym bólem głowy. Znajomość ostrzegawczej (prodromalnej) fazy migreny, w której pacjenci doświadczają takich objawów podmiotowych, jak ziewanie, zmęczenie, zaburzenia funkcji poznawczych i zachcianki kulinarne, może pomóc określić widoczne czynniki wywołujące migrenę u niektórych pacjentów, a tym samym poprawić jej samodzielne leczenie.

Podsumowanie. W ostatnich 5 latach medycyna bólu głowy dokonała ogromnego postępu, co szczególnie dotyczy lepszego zrozumienia migreny i klasterowego bólu głowy. Bóle głowy są najczęstszą przyczyną wizyty u neurologa, dlatego też poczynione postępy terapeutyczne dają szansę zmniejszenia stopnia niepełnosprawności chorych z migreną i klasterowym bólem głowy, dostarczając neurologom skuteczne środki do poprawienia jakości życia tych osób.

 

Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego w chorobie Alzheimera i łagodnych zaburzeniach poznawczych
Tłumaczenie artykułu:
Magnetic resonance imaging in Alzheimer’s disease and mild cognitive impairment

Streszczenie
Badania z zastosowaniem obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (magnetic resonance imaging – MRI) mają szczególne znaczenie w poznaniu neuropatologicznych mechanizmów przyczynowych oraz w klinicznej identyfikacji choroby Alzheimera (Alzheimer’s disease – AD) i łagodnych zaburzeń poznawczych (mild cognitive impairment – MCI). Sekwencje MRI ukazują wzorce uszkodzenia mózgu, na podstawie których można odróżnić AD od innych schorzeń oraz nieprawidłowości mózgu wiążące się z ryzykiem konwersji z MCI i innych zaburzeń zachowania do AD. W artykule omówiono zastosowanie różnych metod MRI i ich kliniczną przydatność w AD i MCI. Do zawartych w tym przeglądzie modalności MRI należą: strukturalne MRI, obrazowanie tensora dyfuzji (diffusion tensor imaging – DTI), znakowanie spinów krwi tętniczej (arterial spin labelling – ASL), spektroskopia rezonansu magnetycznego (magnetic resonance spectroscopy – MRS) i funkcjonalny rezonans magnetyczny (functional magnetic resonance imaging – fMRI). Istnieje wiele dowodów potwierdzających istotne znaczenie MRI jako biomarkera powyższych schorzeń, jednak do rutynowego zastosowania w warunkach klinicznych jest obecnie zalecane tylko tradycyjne obrazowanie struktur. Konieczne jest wykonanie badań naukowych, aby sprawdzić, czy warto włączyć bardziej zaawansowaną metodologię MRI w nadchodzących wersjach kryteriów diagnostycznych AD i MCI.
Słowa kluczowe: obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego, neuropatologia, choroba Alzheimera, łagodne zaburzenia poznawcze
Keywords: magnetic resonance imaging, neuropathology, Alzheimer’s disease, mild cognitive impairment

 
Opóźnienie ze strony pacjenta w przypadku przemijającego napadu niedokrwienia mózgu (TIA): przegląd systematyczny
Tłumaczenie artykułu:
Patient delay in TIA: a systematic review

Streszczenie
Wstęp. U pacjentów, którzy doznali przemijającego napadu niedokrwienia mózgu (transient ischemic attack – TIA), istnieje wysokie ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego w krótkim czasie, zwłaszcza w ciągu pierwszych 48 godz. Odpowiednio wczesne rozpoznanie i pilne leczenie zapobiegawcze znacznie zmniejszają to ryzyko. Przeprowadzono przegląd systematyczny w celu ilościowego oszacowania stopnia opóźnienia ze strony pacjentów z (podejrzeniem) TIA i określenia czynników wpływających na to opóźnienie.

Wyniki.  Zidentyfikowano 9 badań obejmujących dane o opóźnieniu ze strony pacjentów, opublikowanych w latach 2006-2016; 7 z tych badań pochodziło z Wielkiej Brytanii. W sumie uwzględniono 1103 pacjentów z TIA zdefiniowanym z uwzględnieniem kryterium czasu (brak przetrwałych objawów > 24 godz.) i 896 pacjentów (49,1% mężczyzn, średni wiek to 72,2 roku) z udarem lekkim (tj. niewielkimi objawami utrzymującymi się > 24 godz.). Opóźnienie ze strony pacjenta przekraczające 24 godz. stwierdzono u 33,1-44,4% osób z TIA i u podobnego odsetka osób z udarem lekkim. Średnie opóźnienie było mniejsze u pacjentów konsultowanych na oddziale ratunkowym niż u pacjentów w ośrodkach ambulatoryjnych. W analizie jednoczynnikowej uzyskano następujące czynniki związane z mniejszym opóźnieniem: 1) dłuższy czas utrzymywania się objawów; 2) objawy ruchowe; 3) wyższy wynik w skali ABCD2; 4) prawidłowe przypisanie przez pacjenta objawów możliwemu niedokrwiennemu zdarzeniu mózgowo-naczyniowemu.
Wnioski. Ponad jedna trzecia pacjentów z TIA opóźniała poszukiwanie pomocy medycznej o więcej niż jeden dzień, co znacznie wydłuża czas do rozpoczęcia leczenia zapobiegającego udarowi mózgu. Wydaje się, że wśród osób niezwiązanych z medycyną nadal nie ma wystarczającej świadomości, że obecność objawów sugerujących TIA należy uznać za stan nagły. Niezbędne są dodatkowe dane i analizy wielowymiarowe, aby zdefiniować główne czynniki odpowiedzialne za opóźnienie ze strony pacjenta.
Słowa kluczowe: TIA, udar lekki, opóźnienie ze strony pacjenta, przegląd systematyczny
Keywords: TIA, minor stroke, patient delay, systematic review