Obrazowanie naczyń tętniczych we wczesnej fazie udaru niedokrwiennego mózgu w erze leczenia wewnątrznaczyniowego
Imaging of the arterial vessels in acute ischemic stroke in the era of endovascular therapies
Wioletta Żukowicz, Karolina Markiet, Anna Gojska-Grymajło, Bartosz Regent, Bartosz Baścik, Edyta Szurowska, Bartosz Karaszewski

Streszczenie
Udar mózgu jest jedną z najczęstszych przyczyn niepełnosprawności i śmierci na świecie. Rozróżniamy dwa główne typy ostrych incydentów naczyniopochodnych – udar niedokrwienny i krwotoczny. Pierwszy spowodowany jest zamknięciem bądź krytycznym zwężeniem naczynia lub deficytem hemodynamicznym i występuje w 80% przypadków. Udar krwotoczny to rzadsza przyczyna ostrych incydentów naczyniowo-mózgowych (20%); spowodowany jest przerwaniem ciągłości ściany naczynia śródmózgowego. Tromboliza dożylna i trombektomia mechaniczna pozostają najskuteczniejszymi metodami leczenia przyczynowego w udarze niedokrwiennym. Tromboliza dożylna u części pacjentów powoduje rozpuszczenie materiału zakrzepowo-zatorowego zamykającego światło naczynia krwionośnego i poprawia rokowanie, nawet jeśli nie dojdzie do rekanalizacji. Trombektomia mechaniczna jest metodą rekomendowaną w ostrych incydentach naczyniowo-mózgowych, wynikających z zamknięcia dużych pni tętniczych mózgowia lub tętnic domózgowych. Decyzje terapeutyczne, także w tzw. przedłużonych oknach terapeutycznych, wymagają sprawnego posługiwania się technikami neuroobrazowania tkanki (mózgu) w różnych aspektach (np. trwałe uszkodzenie tkankowe, perfuzja, obrzęk cytotoksyczny) oraz – szczególnie w odniesieniu do technik endowaskularnych – precyzyjnej oceny anatomicznej naczyń. W niniejszej pracy przedstawiamy przegląd badań obrazowych naczyń stosowanych w diagnostyce wczesnej fazy udaru niedokrwiennego mózgu w kontekście kwalifikacji do inwazyjnego leczenia wewnątrznaczyniowego.
Słowa kluczowe: udar niedokrwienny mózgu, trombektomia mechaniczna, badania obrazowe, angiografia, arteriografia

Abstract
Stroke is one of the leading causes of disability and death in the world. There are two main types of stroke – ischemic and hemorrhagic. Ischemic stroke due to vessels occlusion, critical stenosis or hemodynamic failure is encountered in 80% of cases. The latter is less common (20%) and results from blood vessel rupture. Intravenous thrombolysis and mechanical thrombectomy are the most effective therapies of acute ischemic stroke as they can restore blood fl ow to potentially salvageable tissue. Intravenous thrombolysis is a method of dissolving clots in blood vessels and it might improve outcome although in those patients whose acutely-occluded vessels were not recanalized. Endovascular thrombectomy is recommended in large vessel occlusion and in most cases should be preceded by intravenous thrombolysis. Rapid development of the treatment strategies of acute ischemic stroke has resulted in the parallel advancements in neurodiagnostics. Neuroimaging plays an important role in clinical management of acute ischemic stroke patients, especially in so called prolonged therapeutic window protocols. In the era of endovascular treatment, in addition to functional and structural markers of brain ischemic injury, special significance should be also given to imaging of the vessels. We reviewed and provide basic and practical data on angiographic imaging in acute ischemic stroke.
Keywords: acute ischemic stroke, mechanical thrombectomy, imaging techniques, angiography, arteriography


Udar kryptogenny mózgu: zamykać przetrwały otwór owalny czy nie zamykać?
Tłumaczenie artykułu:
Cryptogenic stroke: to close a patent foramen ovale or not to close?

Streszczenie
Wykazano, że przetrwały otwór owalny (patent foramen ovale – PFO) bardzo powszechnie występuje u pacjentów, u których rozpoznano udar niedokrwienny mózgu o nieznanej przyczynie, zwany również udarem kryptogennym (crypto genic stroke – CS). Znaną od dawna kontrowersyjną kwestią jest, czy PFO powinien być zamykany, czy też nie, po to, aby zapobiec kolejnym udarom niedokrwiennym u pacjentów z rozpoznanym CS. Uważa się, że zator paradoksalny, który staje się takim zatorem w chwili przejścia przez PFO, jest główną przyczyną CS, szczególnie u młodszych pacjentów z niskim czynnikiem ryzyka dla udaru mózgu. Kontrowersje nadal budzi kwestia, która terapia przeciwkrzepliwa – leki przeciwtrombinowe czy leki przeciwpłytkowe – jest lepsza dla pacjentów z CS i PFO. Ponadto operacyjna i przezskórna metoda zamykania PFO została zaproponowana w ramach profilaktyki wtórnej u pacjentów z CS z PFO. W ciągu ostatnich lat przeprowadzono kilka randomizowanych badań z grupami kontrolnymi. Celem tych badań było sprawdzenie, czy zamykanie PFO prowadzi do znaczących korzyści w przebiegu CS. Trzy wcześniejsze randomizowane badania z grupami kontrolnymi nie wykazały statystycznie istotnych korzyści z zamykania PFO; wielu badaczy uważało, że PFO jest przypadkowym czynnikiem towarzyszącym u pacjentów z CS. Jednak przeprowadzone metaanalizy i ostatnie bardziej ukierunkowane badania kliniczne wyeliminowały kilka zaburzających osąd czynników oraz cechy mogące prowadzić do nieobiektywności, ostatecznie podkreślając przewagę zamykania PFO nad terapią farmakologiczną u pacjentów z CS. Zatem te ostatnie badania (CLOSE oraz REDUCE) mogą potencjalnie odmienić model leczenia w najbliższej przyszłości.
Słowa kluczowe: udar kryptogenny mózgu, zatorowość paradoksalna, przetrwały otwór owalny, tętniak przegrody międzyprzedsionkowej, zamknięcie cewnikiem wewnątrznaczyniowym

Postępy w wykrywaniu genów związanych z padaczką oraz następstwa dla rozpoznawania i leczenia padaczki
Tłumaczenie artykułu:
Advances in epilepsy gene discovery and implications for epilepsy diagnosis and treatment

Cel przeglądu
Genetyka padaczki zmienia pozycję z akademickiej pracy naukowej nad wykrywaniem genów na dyscyplinę kliniczną bazującą na diagnostyce molekularnej i medycynie stratyfikowanej. Rozważamy najnowsze osiągnięcia dotyczące genetyki padaczki i analizujemy, jak odkrycie genu w padaczce wpływa na kliniczną klasyfikację tej choroby oraz sygnalizuje nowe podejścia terapeutyczne i odkrywanie leku.
Najnowsze odkrycia
Omawiamy wyniki najnowszych badań, w których podkreśla się znaczenie mutacji receptorów GABA, receptorów NMDA, kanałów potasowych, receptorów sprzężonych z białkiem G, ssaczego celu szlaku rapamycyny i rearanżacji chromatyny. Przedstawiamy przykłady medycyny precyzyjnej w padaczce, nakierowanej na mutacje typu zyskiwania funkcji w KCNT1, GRIN2A, GRIN2D i SCN8A. Analizowane są możliwe przyczyny niedostatecznej liczby przykładów medycyny precyzyjnej dotyczących mutacji typu utraty funkcji i w genach padaczkowych kanałów niejonowych. Zwracamy uwagę na analizy genetyki układów i sieci genowych wskazujące na to, że szlaki przerwane w padaczce nakładają się na drogi innych zaburzeń neurorozwojowych, w tym ludzkich funkcji poznawczych. Omawiamy obecne zastosowanie komputerowych metod sieciowych do odkrywania leków padaczkowych.
Podsumowanie
Żyjemy w niebywałej erze odkryć genów padaczkowych. Osiągnięcia w opiece klinicznej wynikające z tego postępu już znajdują zastosowanie w lepszej diagnostyce klinicznej i medycynie stratyfikowanej. Zmiany przeznaczenia celowanego leku zależnie od rodzaju defektu pojedynczego genu dają nadzieję na leczenie padaczki wynikającej z mutacji typu zyskania funkcji genów podjednostek kanałów jonowych, lecz nadal istnieją znaczące bariery uniemożliwiające przeniesienie tych metod na geny padaczkowe kanałów niejonowych oraz mutacje typu utraty funkcji. Analiza sieci genowej stwarza możliwości odkrycia nowych szlaków padaczkowych, rozszyfrowania związku padaczki z innymi zaburzeniami neurorozwojowymi oraz opracowania nowego podejścia do odkrywania leku na padaczkę.
Słowa kluczowe: odkrywanie leku, padaczka, genetyka, sieci, sekwencjonowanie nowej generacji, medycyna precyzyjna, genetyka układów


Badania porównawcze skuteczności leków modyfikujących przebieg choroby w leczeniu stwardnienia rozsianego. Analiza dużej bazy danych na podstawie roszczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego
Tłumaczenie artykułu:
Comparative effectiveness research of disease-modifying therapies for the management of multiple sclerosis. Analysis of a large health insurance claims database

Streszczenie
Wprowadzenie. Dostępne są jedynie ograniczone dane na temat rzeczywistej skuteczności nowszych, doustnych leków modyfi kujących przebieg choroby (disease-modifying therapies – DMT) w stwardnieniu rozsianym (multiple sclerosis – MS). Celem tego badania było retrospektywne porównanie rzeczywistej skuteczności fumaranu dimetylu (dimethyl fumarate – DMF), fingolimodu, terifl unomidu oraz iniekcyjnych DMT w praktyce klinicznej na podstawie danych dotyczących roszczeń z tytułu ubezpieczenia zdrowotnego w Stanach Zjednoczonych.
Metody. Pacjenci rozpoczynający leczenie DMF interferonem beta (IFNβ), octanem glatirameru (GA), teriflunomidem lub fingolimodem w 2013 r. zostali wybrani z baz danych Truven MarketScan Commercial Claims (n = 6372). Epizody rzutów zdefiniowano na podstawie opublikowanego algorytmu opartego na danych pochodzących z roszczeń ubezpieczeniowych i wykorzystano do określenia rocznego współczynnika rzutów (annualized relapse rate – ARR) na rok przed i po roku od rozpoczęcia leczenia. W celu określenia skorygowanego współczynnika częstości występowania (incidence rate ratio – IRR) dla każdej terapii względem DMF zastosowano metodę regresji Poissona i ujemnej regresji dwumianowej.
Wyniki. W rok po rozpoczęciu leczenia stwierdzono znaczne zmniejszenie ARR w przypadku DMF i fingolimodu (p < 0,0001). W porównaniu z DMF skorygowany IRR (95-proc. przedział ufności) dla rzutu w ciągu roku po rozpoczęciu terapii wynosił 1,27 (1,10-1,46) dla IFN, 1,34 (1,17-1,53) dla GA, 1,23 (1,05-1,45) dla teriflunomidu i 1,03 (0,88-1,21) dla fingolimodu. Wyniki były spójne we wszystkich podgrupach i w analizach wrażliwości.
Wnioski. Przedstawione w artykule dane pochodzące z rzeczywistej praktyki klinicznej sugerują, że DMF i fingolimod mają podobną skuteczność oraz wykazują wyższą skuteczność w stosunku do IFN, GA i teriflunomidu.
Finansowanie. Biogen, Cambridge, MA, Stany Zjednoczone.
Słowa kluczowe: skuteczność porównawcza, fumaran dimetylu, leczenie modyfikujące przebieg choroby, fingolimod, octan glatirameru, interferon beta, stwardnienie rozsiane, teriflunomid

Neurogenne ogłuszenie mięśnia sercowego w ostrym udarze mózgu. Opis przypadku i przegląd piśmiennictwa
Neurogenic stunned myocardium in acute ischemic stroke. A case report and literature review
Marta Skibka, Sławomir Wawrzyniak

Streszczenie
W przebiegu ostrej patologii toczącej się w obrębie ośrodkowego układu nerwowego (OUN) mogą wystąpić nieprawidłowości funkcjonowania układu sercowo-naczyniowego. Do najczęstszych zjawisk należą: wzrost markerów uszkodzenia kardiomiocytów, nieprawidłowy zapis EKG, nadciśnienie tętnicze, rzadziej hipotensja. Nieczęsto zdarza się jednak, że zaburzenia te dominują w obrazie klinicznym w przebiegu choroby podstawowej. Neurogenne ogłuszenie mięśnia sercowego (neurogenic stunned myocardium – NSM) jest definiowane jako uszkodzenie i dysfunkcja mięśnia sercowego o nagłym początku, z powodu różnego rodzaju zaburzeń neurologicznych, takich jak udar, napad drgawkowy itp., wynikających z zaburzeń autonomicznego układu nerwowego. Do NSM zaliczamy również zespół takotsubo, zwany kardiomiopatią stresową. Najwięcej danych na temat neurogennego
ogłuszenia mięśnia sercowego pochodzi z badań w grupie chorych z krwotokiem podpajęczynówkowym.
Chin i wsp. wykazali, że u ok. 13% pacjentów po incydencie mózgowo-naczyniowym wystąpił zawał mięśnia sercowego obserwowany w ciągu 3 dni. Dane z eksperymentalnych, obserwacyjnych i klinicznych badań, prowadzonych od 60 lat, nieustannie wskazują, że istnieje neurogenna przyczyna indukująca uszkodzenie kardiomiocytów.
Biomarkery martwicy mięśnia sercowego, takie jak troponina, ulegają uwalnianiu średnio u 1 na 3-4 chorych z udarem mózgu. Ponieważ niepożądane zdarzenia sercowe wiążą się ze zwiększoną śmiertelnością po udarze, aktualne wytyczne American Heart Association/American Stroke Association zalecają ocenę biomarkerów sercowych [najlepiej troponiny sercowej (cTn)] u wszystkich pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym. Interpretacja pomiarów troponiny wymaga dużej czujności klinicznej w kontekście aktualnego stanu klinicznego oraz współtowarzyszących objawów i odchyleń w innych badaniach. Stężenie troponiny w surowicy u pacjentów z udarem mózgu jest silnym czynnikiem prognostycznym stanu klinicznego oraz śmiertelności. Brak jednak jednoznacznych wytycznych dotyczących postępowania u chorych z udarem mózgu z podwyższonym poziomem troponiny, co implikuje dylematy diagnostyczne i terapeutyczne.
Słowa kluczowe: udar, troponina, ogłuszenie mięśnia sercowego, ostry zespół wieńcowy