Przewlekła zapalna poliradikuloneuropatia demielinizacyjna oporna na farmakoterapię. Trudności diagnostyczne i terapeutyczne
Treatment-resistant chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Diagnostic and therapeutic difficulties
Łukasz Rzepiński, Zdzisław Lucjan Maciejek

Streszczenie
Przewlekła zapalna poliradikuloneuropatia demielinizacyjna (CIDP) jest heterogenną jednostką chorobową o zróżnicowanych: etiopatogenezie, obrazie klinicznym i neurofizjologicznym oraz odpowiedzi na stosowaną farmakoterapię. CIDP oporną na farmakoterapię definiuje się jako brak poprawy klinicznej pomimo zastosowania metod leczenia I linii, tj. kortykosteroidów, dożylnych wlewów immunoglobulin i/lub plazmaferezy w monoterapii lub leczeniu skojarzonym. W codziennej praktyce oporność na farmakoterapię stwierdza się u ok. 20% pacjentów z rozpoznaniem CIDP, co często implikuje dodatkowe trudności diagnostyczne i terapeutyczne. W związku z odsetkiem błędnych rozpoznań CIDP sięgającym 50% każdorazowo zaleca się ich weryfikację przed rozpoznaniem postaci opornej na farmakoterapię. W przypadku potwierdzenia rozpoznania CIDP należy, na podstawie obrazu klinicznego i neurofizjologicznego, określić potencjalny wariant tej jednostki chorobowej, a następnie wdrożyć leczenie z uwzględnieniem optymalnej dawki początkowej oraz podtrzymującej wybranego preparatu. Przy braku satysfakcjonującej odpowiedzi na leczenie I linii i pewności odnośnie do wiarygodnego rozpoznania CIDP niezwykle istotne pozostaje rozróżnienie lekooporności prawdziwej i rzekomej. W grupie pacjentów z rzeczywistym agresywnym przebiegiem choroby należy dążyć do wczesnego wdrożenia skojarzonej farmakoterapii z udziałem metod leczenia II linii (immunosupresja, przeciwciała monoklonalne), a w wyjątkowych przypadkach również i III linii (inhibitor proteasomów, autologiczny przeszczep macierzystych komórek krwiotwórczych). W niniejszym artykule przedstawiono najczęściej spotykane trudności w zakresie diagnostyki i leczenia CIDP opornej na farmakoterapię.
Słowa kluczowe: CIDP, oporność na farmakoterapię, kortykosteroidy, dożylne wlewy immunoglobulin, immunosupresja

Abstract
Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP) is a heterogeneous disease entity with differentiated etiopathogenesis, clinical and neurophysiological features and response to pharmacotherapy. Treatment-resistant CIDP is defined as the lack of clinical improvement despite the use of I-line treatments: corticosteroids, intravenous infusions of immunoglobulins and/or plasmapheresis in monotherapy or combination therapy. In daily practice, resistance to pharmacotherapy is found in about 20% of patients with CIDP diagnosis, which often implies additional diagnostic and therapeutic difficulties. Due to the percentage of misdiagnoses of CIDP reaching about 50%, it is recommended to verify the diagnosis before recognizing of drug-resistant form of CIDP. If the diagnosis of CIDP is confirmed, the potential variant of this disease should be determined based on the clinical and neurophysiological picture, and then the treatment should be implemented taking into account the optimal initial dose and the maintenance of the selected medication. In the absence of a satisfactory response to I-line treatment and the certainty of a reliable diagnosis of CIDP, it is essential to distinguish between true and supposed drug resistance. In the group of patients with a real aggressive course of the disease, early implementation of combined pharmacotherapy with II-line treatment (immunosuppression, monoclonal antibodies) and, in exceptional cases, III-line treatment (proteasome inhibitor, autologous hematopoietic stem cell transplantation) should be sought. This article presents the most common difficulties in the diagnosis and treatment of CIDP resistant to pharmacotherapy.
Keywords: CIDP, treatment-resistant, corticosteroids, intravenous immunoglobulin, immunosuppressive therapy


Pierwotne zapalenie naczyń mózgowych. Diagnostyka i leczenie

Streszczenie
Pierwotne zapalenie naczyń ośrodkowego układu nerwowego (PCNV lub PACNS) jest rzadkim zaburzeniem, atakującym wyłącznie naczynia krwionośne mózgu i rdzenia kręgowego. Obraz kliniczny nie jest swoisty. Do najbardziej typowych objawów należą bóle głowy, ogniskowe deficyty neurologiczne i zaburzenia psychiczne. Rozpoznanie jest trudne, ponieważ żadne badania diagnostyczne nie są wystarczająco czułe. W diagnostyce różnicującej powinno się brać pod uwagę układowe zapalenie naczyń. W wysoce wątpliwych przypadkach należy zastosować szybkie leczenie immunosupresyjne.
Słowa kluczowe: centralny układ nerwowy, pierwotne zapalenie naczyń, dorośli, dzieci, badania neuroobrazowe

Abstract
Primary central nervous system vasculitis (PCNV) or primary angiitis of the central nervous system (PACNS) is a rare disorder affecting the blood vessels exclusively of the brain and spinal cord. The clinical presentation is not specific. The most typical symptoms are headaches, focal neurological deficits, and psychiatric disturbances. The diagnosis is difficult as no diagnostic tests are sensitive enough. Systemic vasculitis should be taken into consideration in differentiation diagnosis. In highly probable cases prompt immunosuppressive treatment should be introduced.
Keywords: central nervous system, primary angiitis, adults, children, neuroimaging


Hemostaza w krwotoku śródmózgowym
Tłumaczenie artykułu: Hemostasis in intracranial hemorrhage

Streszczenie
Spontaniczny, niezwiązany z urazem krwotok śródmózgowy (ICH) wiąże się z dużą chorobowością i śmiertelnością na całym świecie przy braku udowodnionego skutecznego leczenia. Większość przypadków powiększania się krwiaka występuje w ciągu 4 godz. od wystąpienia objawów i jest związana z wczesnym pogorszeniem oraz niekorzystnym klinicznym stanem zejściowym. W ICH w celu ograniczenia wzrostu krwiaka fundamentalną rolę odgrywa ultrawczesne leczenie hemostatyczne. U pacjentów zagrożonych narastaniem krwiaka stwierdza się nieprawidłowości w hemostazie, leżące u przyczyn schorzenia. Strategia leczenia u pacjentów z ICH powinna obejmować odpowiednią interwencję na podstawie wywiadu w kierunku zażywania leków przeciwkrzepliwych lub koagulopatii przyczynowej. Dla ICH związanego z leczeniem przeciwpłytkowym zaleca się przerwanie przyjmowania leku przeciwpłytkowego i transfuzję masy płytkowej tym, którzy będą poddani zabiegowi neurochirurgicznemu, przy umiarkowanej jakości dowodów. W ICH związanym z leczeniem antagonistami witaminy K u pacjentów z INR > 1,4 zdecydowanie zaleca się podanie raczej koncentratów kompleksu protrombiny 3-czynnikowych lub 4-czynnikowych (PCCs) niż świeżo mrożonego osocza. U pacjentów z ICH poddawanych leczeniu nowymi doustnymi antykoagulantami zaleca się podanie aktywnego węgla u tych, którzy zgłosili się w ciągu 2 godz. od spożycia leku. Idarucizumab, fragment humanizowanego przeciwciała monoklonalnego przeciw dabigatranowi (bezpośredniemu inhibitorowi trombiny) jest zatwierdzony przez Agencję do spraw Żywności i Leków (FDA) do leczenia w sytuacjach nagłych. Jeżeli idarucizumab nie jest dostępny lub ICH towarzyszy leczeniu innymi niż dabigatran bezpośrednimi inhibitorami trombiny (DTI) pacjentom z ICH należy podać aktywowany PCC (aPCC) (50 U/kg) lub 4-czynnikowy PCC (50 U/kg). W ICH związanym z leczeniem inhibitorami czynnika Xa preferuje się podawanie 4-czynnikowego PCC lub aPCC zamiast rekombinowanego FVIIa, ze względu na mniejsze ryzyko wystąpienia niepożądanych epizodów zakrzepowych.

Słowa kluczowe: krwotok śródmózgowy, antykoagulanty, nowe doustne leki przeciwzakrzepowe, odwrócenie antykoagulacji, hemostaza



Niewielki udar mózgu i przemijające zaburzenie krążenia mózgowego. Badania kliniczne a praktyka kliniczna
Tłumaczenie artykułu: Minor stroke and transient ischemic attack. Research and practice

Streszczenie
U większości pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu występuje niewielki deficyt neurologiczny i u tych chorych leczenie interwencyjne często nie jest rozważane. Kompleksowa opieka oraz odpowiednie działania interwencyjne prowadzone w przypadkach niewielkiego udaru mózgu lub przemijającego zaburzenia krążenia mózgowego (TIA) wpływają na poprawę rezultatów, obniżenie kosztów leczenia oraz zmniejszenie liczby przypadków niesprawności. Badania obrazowe są kluczowe w planowaniu leczenia oraz w przewidywaniu ryzyka nawrotu udaru mózgu. U pacjentów z niedrożnością dużych naczyń stwierdzano gorsze rezultaty i dla nich korzystne może się okazać leczenie interwencyjne. Kwestiami spornymi pozostają: czy prowadzenie dożylnej terapii trombolitycznej zmniejsza poziom niesprawności u pacjentów udarowych z niewielkim deficytem neurologicznym oraz czy endowaskularne leczenie interwencyjne w ostrym okresie poprawia końcowy stan kliniczny u pacjentów z niewielkim udarem mózgu i z rozpoznaną niedrożnością dużego naczynia. Trwają badania mające na celu ustalenie idealnej terapii przeciwpłytkowej w udarze mózgu oraz TIA, podczas gdy obecnie zalecana terapia statynami, postępowanie chirurgiczne u pacjentów ze zwężeniami w zakresie tętnic szyjnych oraz terapia przeciwkrzepliwa u pacjentów z migotaniem przedsionków są potwierdzonymi metodami zmniejszającymi częstość występowania ponownego udaru mózgu oraz poprawiającymi rezultaty. Bieżący przegląd podsumowuje obecnie dostępne dane i omawia standardy opieki nad pacjentami z niewielkim udarem mózgu i TIA.
Słowa kluczowe: niewielki udar mózgu, przemijające zaburzenie krążenia mózgowego, rezultaty w niewielkich udarach mózgu, leczenie, ryzyko wystąpienia kolejnego udaru mózgu, profilaktyka udaru mózgu