Rafał Rola

Padaczka lekooporna stanowi istotny problem diagnostyczno-terapeutyczny. W Polsce 1% społeczeństwa choruje na padaczkę. Ocenia się, że 20-30% chorych ma padaczkę lekooporną. Wśród pacjentów z padaczką lekooporną około 50% ma padaczkę skroniową, którą można skutecznie leczyć operacyjnie. Korzyści leczenia chirurgicznego padaczki lekoopornej (60-70% chorych bez napadów) znacznie przekraczają skuteczność leczenia farmakologicznego (8% pacjentów bez napadów). Kolejną grupą pacjentów, którą można skutecznie leczyć operacyjnie, są chorzy z padaczką czołową – stanowią oni 10% ogółu chorych z padaczką lekooporną. Kluczowym elementem leczenia operacyjnego padaczki jest odpowiednio przeprowadzony proces kwalifikacyjny obejmujący: wywiad kliniczny, badanie neurofizjologiczne, badania radiologiczne oraz ocenę neuropsychologiczną. Zespół specjalistów kwalifikuje pacjenta do leczenia operacyjnego.

 

Drug-resistant epilepsy is a significant diagnostic and therapeutic problem. In Poland, 1% of the global population suff ers from epilepsy. It is estimated that 20-30% of patients have drug-resistant epilepsy. Among patients with drug-resistant epilepsy approximately 50% have temporal lobe epilepsy, which can be effectively treated surgically. The benefits of surgical treatment of refractory epilepsy (60-70% of patients without seizures) significantly exceed the efficacy of pharmacological treatment (8% of patients without seizures). Another group of patients that can be effectively treated by surgery are patients with frontal lobe epilepsy – they constitute 10% of all patients with drug-resistant epilepsy. A key element of the surgical treatment of epilepsy is the properly performed qualification process that includes medical history, neurophysiologic examination, radiological, and neuropsychological assessment. A team of specialists qualifies the patient for surgery.

Słowa kluczowe: padaczka lekooporna, leczenie operacyjne padaczki, neurochirurgia, neurologia

Key words: refractory epilepsy, epilepsy surgery, nurosurgery, neurology

Kontekst. Choroba Parkinsona rozpoczyna się w sposób podstępny. Rozpoznaje się ją dopiero wtedy, gdy obecne są typowe objawy ruchowe. Wiele objawów ruchowych i pozaruchowych może występować przed rozpoznaniem, na wczesnym etapie choroby. Celem

pracy były ocena zależności między pierwszą manifestacją objawów prediagnostycznych w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej a późniejszym rozpoznaniem choroby Parkinsona oraz nakreślenie przebiegu czasowego pierwszych obrazów klinicznych w okresie poprzedzającym rozpoznanie.

Metody. Posługując się bazą danych opartą na systemie podstawowej opieki zdrowotnej w Wielkiej Brytanii, autorzy wyszukali osoby z rozpoznaną po raz pierwszy chorobą Parkinsona i osoby bez choroby Parkinsona w okresie od 1 stycznia 1996 r. do 31 grudnia 2012 r. Z danych tych wyodrębniono kody wielu objawów, które mogły być objawami prediagnostycznymi lub wczesnymi choroby Parkinsona, z uwzględnieniem objawów ruchowych (drżenie, sztywność, zaburzenia równowagi, ból i sztywność karku oraz ból lub sztywność barku), objawów ze strony układu autonomicznego (zaparcie stolca, niedociśnienie tętnicze, zaburzenia wzwodu, zaburzenia w oddawaniu moczu i nieukładowe zawroty głowy), zaburzeń neuropsychiatrycznych (lęk lub depresja, pogorszenie sprawności intelektualnej i apatia) i objawów dodatkowych (zmęczenie, bezsenność, anosmia, nadmierne ślinienie i zaburzenia zachowania w fazie snu z szybkimi ruchami gałek ocznych) w latach poprzedzających rozpoznanie. Opisano częstotliwość występowania objawów odnotowanych z częstością powyżej 1% przypadków na 1000 osobolat oraz ryzyko względne (risk ratio – RR) wystąpienia tych objawów u osób z chorobą Parkinsona i osób bez tej choroby na 2, 5 i 10 lat przed rozpoznaniem.

Wyniki. Do badania włączono 8166 osób z chorobą Parkinsona i 46 755 osób bez choroby Parkinsona. Apatia, zaburzenia zachowania w fazie snu REM, anosmia, nadmierne ślinienie i pogorszenie sprawności intelektualnej były odnotowywane u mniej niż 1% osób na 1000 osobolat, dlatego zostały wykluczone z dalszych analiz. Na 2 lata przed rozpoznaniem choroby Parkinsona częstość występowania wszystkich badanych objawów prediagnostycznych z wyjątkiem bólu i sztywności karku była większa u tych pacjentów, u których rozwinęła się następnie choroba Parkinsona (n = 7232) w porównaniu z grupą kontrolną (n = 40 541). Na 5 lat przed rozpoznaniem, w porównaniu z grupą kontrolną (n = 25 544), u pacjentów, u których rozwinęła się choroba Parkinsona (n = 4769), odnotowano większą częstość występowania drżenia (RR 13,70; 95% CI 7,82-24,31), zaburzeń równowagi (2,19; 1,09-4,16), zaparć (2,24; 2,04-2,46), niedociśnienia tętniczego (3,23; 1,85-5,52), zaburzeń wzwodu (1,30; 1,11-1,51), zaburzeń w oddawaniu moczu (1,96; 1,34-2,80), nieukładowych zawrotów głowy (1,99; 1,67-2,37), zmęczenia (1,56; 1,27-1,91), depresji (1,76; 1,41-2,17) i lęku (1,41; 1,09-1,79). Na 10 lat przed rozpoznaniem choroby Parkinsona odnotowano większą częstość występowania drżenia (RR 7,59; 95% CI 1,11-44,83) i zaparć (2,01; 1,62-2,49) u pacjentów, u których rozwinęła się choroba Parkinsona (n = 1680) w porównaniu z grupą kontrolną (n = 8305).

Interpretacja. Wiele objawów prediagnostycznych można wykryć w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej na wiele lat przed rozpoznaniem choroby Parkinsona. Dane te można uwzględnić w bieżących pracach nad identyfikacją osób z najwcześniejszymi stadiami choroby Parkinsona w celu włączenia ich do przyszłych prób klinicznych, a ponadto

mogą one być pomocne w zrozumieniu mechanizmów postępu procesu chorobowego w jego najwcześniejszych etapach.

Finansowanie. Parkinson’s UK.

Prawa autorskie. © Schrag i wsp. Artykuł rozpowszechniany na zasadach wolnego dostępu zgodnie z warunkami CC BY.

Cel pracy. Zwiększone ryzyko postępującej leukoencefalopatii wieloogniskowej (progressive multifocal leukoencephalopathy – PML) u chorych leczonych natalizumabem jest związane z obecnością przeciwciał przeciwko wirusowi JC (anti-JC virus – JCV). Celem pracy była odpowiedź na pytanie, czy poziom przeciwciał anty-JCV, wyrażony jako indeks, wnosi dodatkowe informacje co do ryzyka PML u pacjentów seropozytywnych.

Metody. Analizie poddano związek pomiędzy poziomem przeciwciał anty-JCV w surowicy lub osoczu a ryzykiem PML u seropozytywnych pacjentów ze stwardnieniem rozsianym (multiple sclerosis – MS) leczonych natalizumabem w badaniach klinicznych, a także z wykorzystaniem danych po wprowadzeniu leku na rynek. U pacjentów z PML i bez tego powikłania, na podstawie dostępnych danych, wyliczono prawdopodobieństwa występowania indeksu przeciwciał powyżej i poniżej przyjętych poziomów odcięcia, po czym zastosowano je w algorytmie stratyfikacji ryzyka PML. Przeprowadzono również ocenę długookresowej stabilności indeksu przeciwciał anty-JCV.

Wyniki. Oznaczono indeks przeciwciał anty-JCV w surowicy (osoczu) u 71 pacjentów z PML leczonych natalizumabem (próbki pobierano > 6 miesięcy od rozpoznania PML) oraz u 2522 anty-JCV-dodatnich chorych bez PML. U pacjentów z PML uprzednio nieleczonych immunosupresyjnie indeks przeciwciał anty-JCV był istotne wyższy w porównaniu z osobami bez tego powikłania (p < 0,0001). U 97% osób z wyjściowo ujemnym badaniem w kierunku przeciwciał anty-JCV (badania AFFIRM i STRATIFY-1) w ciągu 18-miesięcznej obserwacji nie stwierdzono serokonwersji lub indeks przeciwciał wynosił < 1,5. Analiza retrospektywna próbek uzyskanych od osób z PML przed rozwojem choroby potwierdziła występowanie przetrwałego wysokiego indeksu przeciwciał anty-JCV.

Interpretacja. U seropozytywnych pacjentów nieleczonych immunosupresyjnie poziom przeciwciał anty-JCV w surowicy (osoczu), wyrażony jako indeks, może wskazywać podwyższone ryzyko rozwoju PML. Niezbędna jest kontynuacja badań dotyczących związku pomiędzy indeksem przeciwciał anty-JCV a ryzykiem PML.

Wprowadzenie. Jedna trzecia przypadków przemijającego niedokrwienia mózgu (transient ischaemic attack – TIA) i udaru niedokrwiennego ma niewyjaśnioną przyczynę (czyli są kryptogenne), co potencjalnie osłabia możliwość profi laktyki wtórnej. Jeśli te epizody są spowodowane obecnością utajonej blaszki miażdżycowej, profil czynników ryzyka i rokowanie co do choroby wieńcowej powinny być podobne do epizodów związanych z jawną miażdżycą dużych tętnic. Jeśli mają przyczynę kardioemboliczną, ryzyko kolejnych epizodów kardioembolicznych powinno być podwyższone. Celem autorów była ocena występowania, efektu końcowego, czynników ryzyka i długoterminowego rokowania kryptogennego TIA i udaru.

Metody. W badaniu populacyjnym przeprowadzonym w okresie od 1 kwietnia 2002 r. do 31 marca 2014 r. w Oxfordshire w Wielkiej Brytanii u pacjentów z pierwszym w życiu TIA lub udarem niedokrwiennym porównywano epizody kryptogenne z innymi podtypami udaru według klasyfi kacji TOAST. Analizowano markery miażdżycy (tj. czynniki ryzyka, obecność miażdżycy tętnic wieńcowych i obwodowych, bezobjawowego zwężenia tętnicy szyjnej i 10-letnie ryzyko ostrego epizodu wieńcowego) oraz zatorów pochodzenia sercowego

[tj. ryzyko udaru kardioembolicznego, zatorów układowych, wystąpienia migotania przedsionków (atrial fibrillation – AF) po raz pierwszy w okresie obserwacji oraz wyjściowe nieprawidłowości echokardiografi czne niskiego ryzyka i bezobjawowe napadowe AF u pacjentów z objętymi badaniem epizodami, które wystąpiły między 2010 a 2014 r.].

Wyniki. Spośród 2555 pacjentów 812 (32%) miało epizod kryptogenny (częstość występowania udaru kryptogennego wynosi 0,36 na 1000 osób na rok, 95% CI 0,23-0,49). Częstość zgonów lub uzależnienia od opieki po 6 miesiącach była podobna po udarze kryptogennym i udarze niekardioembolicznym (23% wobec 27% łącznie dla podtypów spowodowanych miażdżycą dużych tętnic i chorobą małych naczyń; p = 0,26), podobne było też 10-letnie ryzyko nawrotu (32% wobec 27%; p = 0,91). Jednak grupa z udarem kryptogennym miała mniej czynników ryzyka miażdżycy niż grupy z udarem spowodowanym miażdżycą dużych tętnic (p < 0,0001), chorobą małych naczyń (p = 0,001) i udarem kardioembolicznym (p = 0,008). W porównaniu z pacjentami z epizodami związanymi z miażdżycą mniej pacjentów z epizodami kryptogennymi miało nadciśnienie [skorygowany iloraz szans (odds ratio – OR) wynosił 0,41, 95% CI 0,30-0,56; p < 0,0001], cukrzycę (0,62, 0,43-0,90; p = 0,01), chorobę naczyń obwodowych (0,27, 0,17-0,45; p < 0,0001), hipercholesterolemię (0,53, 0,40-0,70; p < 0,0001) oraz palenie w wywiadzie (0,68, 0,51-0,92; p = 0,01), a w porównaniu z pacjentami z chorobą małych naczyń i udarem kardioembolicznym nie wykazywali w okresie obserwacji podwyższonego ryzyka bezobjawowej miażdżycy tętnic szyjnych (skorygowany OR 0,64, 95% CI 0,37-1,11; p = 0,11) ani ostrych epizodów wieńcowych [skorygowane ryzyko względne (hazard ratio – HR) 0,76, 95% CI 0,49-1,18; p = 0,22]. W porównaniu z pacjentami z udarem spowodowanym miażdżycą dużych tętnic łącznie z pacjentami z udarem wywołanym chorobą małych naczyń pacjenci z epizodami kryptogennymi nie mieli również wyjściowo podwyższonego ryzyka nieprawidłowości echokardiograficznych niskiego ryzyka (kryptogenny 37% wobec 45%; p = 0,18) i napadowego AF (6% wobec 10%; p = 0,17) ani w okresie obserwacji nowo występującego AF (skorygowane HR 1,23, 0,78-1,95; p = 0,37), ani przewidywanych epizodów kardioembolicznych (1,16; 0,62-2,17; p = 0,64).

Interpretacja. Obciążenie kliniczne kryptogennym TIA i udarem jest istotne. Chociaż wskaźniki nawrotu udaru są porównywalne z innymi podtypami, u pacjentów z epizodami kryptogennymi występuje najmniej markerów miażdżycy i brak wzrostu markerów zatorowości sercowopochodnej.

Finansowanie. Wellcome Trust, Wolfson Foundation, UK Stroke Association, British Heart Foundation, Dunhill Medical Trust, National Institute for Health Research, Medical Research Council oraz NIHR Oxford Biomedical Research Centre.

Prawa autorskie. © Li et al. Otwarty dostęp artykułu zgodnie z warunkami CC BY-NC-ND.