Właściwa i wczesna diagnostyka pozwala na szybkie włączenie skutecznego leczenia, co zabezpiecza pacjentów przed rozwojem powikłań (zakażenia dróg moczowych, urosepsa, odleżyny, niewydolność nerek) oraz pozwala na utrzymanie dostatecznej jakości życia. Kluczową rolę w diagnostyce odgrywa badanie urodynamiczne, pozwalające na prawidłowe zakwalifikowanie zaburzenia i ustanie skutecznej terapii. Zasadniczo wyróżnia się dwa problemy terapeutyczne: niemożność utrzymania moczu oraz trudności z opróżnianiem pęcherza moczowego. Przy nieskuteczności terapii doustnej należy rozważyć leczenie z zastosowaniem toksyny botulinowej i ewentualne cewnikowanie pacjenta.

Wstęp

Podstawową funkcją pęcherza moczowego jest przechowywanie i wydalanie moczu w sposób skoordynowany i kontrolowany. Ta skoordynowana aktywność jest regulowana przez ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy. Pęcherz neurogenny to szeroko stosowany termin do opisania nieprawidłowego funkcjonowania pęcherza moczowego na skutek uszkodzenia układu nerwowego.

W zależności od miejsca uszkodzenia układu nerwowego spektrum objawów klinicznych może być bardzo szerokie: od całkowitego braku aktywności mięśnia wypieracza aż do jego nadmiernej aktywności. Może też wystąpić uszkodzenie dróg odruchowych, co powoduje nadmierną aktywność zwieracza oraz utratę koordynacji mięśnia zwieracza z mięśniem wypieraczem pęcherza moczowego.

Odpowiednia terapia pęcherza neurogennego i skuteczne leczenie wynikają z dokładnego rozpoznania dzięki starannie zebranym wywiadom, badaniu klinicznemu uzupełnionemu badaniem urodynamicznym i odpowiednio wyselekcjonowanej diagnostyce obrazowej.

Patofizjologia czynności dolnych dróg moczowych

W ciągu dnia przeciętna osoba oddaje mocz od 4 do 8 razy. Przez większość dnia pęcherz moczowy jest „w trybie przechowywania”, umożliwiając zaangażowanie się w inne, ważniejsze czynności niż oddawanie moczu.

Jeśli w obrębie układu nerwowego wystąpi jakieś uszkodzenie, to może ono skutkować zaburzeniem czynności dolnych dróg moczowych. Prawidłowa czynność pęcherza składa się z dwóch faz: napełniania i opróżniania. Nietrzymanie moczu jest wynikiem dysfunkcji mięśni pęcherza moczowego, zwieraczy lub obu tych objawów.

Zmiany mózgu

Uszkodzenia mózgu zlokalizowane powyżej mostu przerywają „wyższą”, świadomą kontrolę nad czynnością pęcherza. Pozostaje nienaruszona jedynie pierwotna czynność odruchowa. U osoby dotkniętej takim uszkodzeniem można zaobserwować objawy nietrzymania moczu wraz z nadaktywnością pęcherza. Pęcherz opróżnia się zbyt szybko i zbyt często, przy stosunkowo niewielkich ilościach moczu, a przechowywanie większych objętości moczu staje się utrudnione. Typowymi przykładami takiego uszkodzenia mózgu są: udar, guzy i urazy mózgu, wodogłowie, mózgowe porażenie dziecięce, zespół Shya-Dragera i stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex – SM; multiple sclerosis – MS).

Choroby rdzenia kręgowego

Choroby lub urazy rdzenia kręgowego w odcinku między mostem a szyjnym rdzeniem kręgowym powodują nadaktywność pęcherza moczowego, z często towarzyszącym im nietrzymaniem moczu. Pęcherz zbyt często opróżnia się i ogólny obraz może być podobny do tego obserwowanego w uszkodzeniach mózgu, z wyjątkiem tego, że zewnętrzny zwieracz może paradoksalnie się zamykać. Jeśli jednocześnie wypieracz i zwieracz zewnętrzny pęcherza staną się spastyczne w tym samym czasie, osoba dotknięta tą chorobą poczuje przytłaczającą potrzebę oddawania moczu, ale może wypłynąć tylko niewielka ilość moczu. Nazywa się to dyssynergią wypieraczowo-zwieraczową pęcherza (brak działania synergistycznego). Najczęstsze przyczyny uszkodzeń rdzenia kręgowego obejmują: urazy fizyczne, nowotwory, niedokrwienie i SM, jak również inne procesy neurodegeneracyjne. Dzieci urodzone z zespołem szpiczaka mnogiego mogą mieć pęcherz neurogenny od urodzenia lub mogą go rozwinąć później w miarę uciskania rdzenia kręgowego.

Uszkodzenia odcinka krzyżowego rdzenia kręgowego i nerwów rdzeniowych

Uszkodzenie korzeni nerwowych w odcinku krzyżowym może uniemożliwić opróżnianie się pęcherza moczowego i odczuwanie przez pacjenta pełnego pęcherza moczowego. Pacjenci z towarzyszącymi zaburzeniami czucia (nie odczuwają pełnego pęcherza moczowego) mogą być narażeni na zatrzymanie moczu i wtórne uszkodzenie nerek w wyniku refluksu pęcherzowo-moczowodowego. Pęcherz jest wiotki, pozbawiony czynności odruchowej, co prowadzi do przechowywania dużych objętości moczu. Typowe przyczyny to: guzy w odcinku krzyżowym, przepuklina krążków międzykręgowych i urazy rdzenia.

Najtrudniejszy scenariusz kliniczny to pacjent, u którego stwierdzamy nadaktywność pęcherza z towarzyszącą dyssynergią zwieraczowo-wypieraczową ze współwystępowaniem braku czynności odruchowej.

Diagnostyka neurogennych dysfunkcji dolnych dróg moczowych

Wykonanie badania urodynamicznego jest kluczowe dla ustalenia właściwego rozpoznania, rokowania i rozpoczęcia prawidłowej terapii (wskazane do wykonania w opisie programu NFZ). Warto również wykonać badanie USG dróg moczowych [koniecznie z oceną PVR (post-void residual – zaleganie moczu po mikcji)], co pozwala na monitorowanie skuteczności prowadzonego leczenia. U pewnego odsetka pacjentów istnieją wskazania do wykonania endoskopii pęcherza, dzięki czemu równocześnie można podawać leki.

W trakcie diagnostyki bardzo istotne jest stosowanie właściwych kryteriów adekwatnego opróżniania pęcherza (ocena PVR – objętość zalegająca po mikcji): u dzieci poniżej 40 ml, u dorosłych poniżej 100 ml, zaleganie moczu poniżej 25% wyjściowej pojemności pęcherza.

Monitorowanie skuteczności terapii i postępu choroby

• USG (z oceną zalegania moczu – PVR);
• badania laboratoryjne;
• badanie urodynamiczne (tylko przy pogarszaniu się funkcji nerek);
• u wybranych pacjentów: scyntygrafia nerek, cystografia, urografia;
• szczegółowe badanie przez specjalistę urologa co 1 rok lub 2 lata, lub w razie potrzeby, gdy pojawią się nowe czynniki ryzyka.

Leczenie neurogennych zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych

• ochrona górnych dróg moczowych i zmniejszenie umieralności z powodu powikłań urologicznych (ochrona nerek przed rozwojem trwałego i nieodwracalnego uszkodzenia);
• poprawa utrzymania moczu i mikcji;
• poprawa jakości życia pacjenta;
• przywrócenie (przynajmniej części) normalnej funkcji dolnych dróg moczowych.

Leczenie zaburzeń opróżniania pęcherza (z PVR > 100 ml)

Istotą terapii upośledzonego opróżniania pęcherza jest ułatwienie oddawania moczu przez zmniejszenie oporu cewkowego (ułatwienie odpływu moczu). Mają tu zastosowanie terapie  farmakologiczna i niefarmakologiczna. W farmakoterapii wykorzystuje się następujące grupy leków:

• antagoniści receptora alfa-adrenergicznego: prazosyna, doksazosyna, tetrazosyna, afluzosyna (rozluźnienie zwieracza wewnętrznego);
• leki o działaniu przeciwspastycznym: baklofen, tetrazepam, tyzanidyna (rozluźnienie zwieracza zewnętrznego);
• inhibitory esterazy acetylocholiny: neostygmina, pirydostygmina.

W postępowaniu niefarmakologicznym mają zastosowanie:

• cewnikowanie (okresowe samocewnikowanie, założenie cewnika na stałe, cewnikowanie nadłonowe);
• leczenie operacyjne: przecięcie zwieracza zewnętrznego, przecięcie nerwu sromowego stosowane u pacjentów w zaawansowanych stadiach choroby, nierokujących poprawy czynnościowej.

Należy pamiętać, że w przypadkach zaburzeń opróżniania pęcherza zwiększenie ciśnienia przez podawanie leków cholinomimetycznych [Bethanechol, karbachol, metoklopramid, distygmina (Ubretid^®)] jest nieskuteczne, a stosowanie próby Valsalvy – niebezpieczne, gdyż może prowadzić do uszkodzenia nerek.

U części pacjentów skuteczną terapią może okazać się podawanie toksyny botulinowej do mięśnia zwieracza zewnętrznego cewki. Obserwuje się wtedy zmianę ciśnienia śródpęcherzowego i ułatwiony odpływ moczu. Należy pamiętać, że przed podaniem BTX-A (Onabotulinumtoxin A) konieczna jest dokładna diagnostyka (badanie urodynamiczne). Lek stosuje się w leczeniu drugiej linii (refundacja w ramach programu lekowego NFZ).

Leczenie upośledzonego gromadzenia moczu (terapia nadreaktywności wypieracza)

Podobnie jak w leczeniu zaburzeń oddawania moczu, w przypadkach zaburzeń gromadzenia moczu zastosowanie ma leczenie zarówno farmakologiczne, jak i metody niefarmakologiczne.

W leczeniu farmakologicznym wykorzystuje się następujące grupy leków (przez ułatwienie napełniania pęcherza moczowego):

• leki antycholinergiczne (oksybutynina, tolterodyna, solifenacyna, darifenacyna, amitryptylina);
• mirabegron – agonista receptora adrenergicznego beta-3;
• neurotoksyny powodujące odnerwienie pęcherza (uszkodzenie włókien C): resiniferatoksyna, kapsaicyna podawane we wlewkach dopęcherzowych;
• toksyna botulinowa – lek podaje się do mięśnia wypieracza pęcherza, u części pacjentów po podaniu BTX-A (Onabotulinumtoxin A);
• może być konieczne samocewnikowanie.

Podając leki antycholinergiczne, chcemy uzyskać obniżenie ciśnienia w pęcherzu i porażenie wypieracza (redukcja liczby nieefektywnych parć naglących) oraz wyeliminować nietrzymanie moczu. Długotrwałe stosowanie tych leków może łączyć się z występowaniem działań niepożądanych, takich jak: zaburzenia poznawcze, obserwowane w obrazie MRI zaniki mózgu, zwiększona śmiertelność oraz zaburzenie funkcji wykonawczych. Z tego powodu należałoby każdorazowo oceniać ACB SCORE (anticholinergic burden – działanie cholinolityczne). Skala ta wskazuje nasilenia działania cholinolitycznego poszczególnych preparatów. W przypadkach gdy wartość ACB SCORE jest większa niż 3, należy rozważyć:

• Czy proponowane leczenie jest konieczne?
• Czy istnieje leczenie alternatywne?

Istotnym elementem niefarmakologicznej terapii zaburzeń czynności dolnych dróg moczowych jest stosowanie cewników. Samocewnikowanie to postępowanie z wyboru, gdy PVR > 100 ml. Należy je łączyć z porażeniem czynności mięśnia wypieracza. Obecnie dostępne są refundowane jednorazowe zestawy do samocewnikowania. W zależności od potrzeb samocewnikowanie wykonuje się 3-6 razy na dobę (co 3-6 godz.).

Przerywane samocewnikowanie jest standardową terapią dla pacjentów, którzy nie są w stanie opróżnić pęcherza. Powinni być oni dobrze poinstruowani odnośnie do techniki i ryzyka samocewnikowania. Optymalny rozmiar cewnika to 12-14 F. Objętość pęcherza musi pozostać poniżej 400 ml. Niedostateczna edukacja pacjenta i nieodłączne ryzyko zakażenia dróg moczowych są czynnikami przyczyniającymi się do złych wyników stosowania tej metody.

Założenie cewnika na stałe powinno być stosowane krótkoterminowo (1-3 miesiące). Metoda ta nie jest leczeniem z wyboru i nie powinna trwać dłużej niż 3 miesiące. Cewniki wewnętrzne (np. Foleya) mogą być istotną przyczyną infekcji dróg moczowych, obejmujących cewkę moczową, pęcherz moczowy i nerki. W ciągu 2-4 tygodni po wszczepieniu cewnika bakterie będą obecne w pęcherzu moczowym u większości chorych. Bezobjawowa kolonizacja bakteryjna jest powszechna i nie stwarza zagrożenia dla zdrowia. Niemniej jednak nieleczone, objawowe zakażenia dróg moczowych mogą prowadzić do wystąpienia urosepsy.

W przypadkach gdy pacjent ma założony cewnik od ponad 5 lat, konieczne jest wykonanie diagnostyki w kierunku nowotworów pęcherza moczowego. Cewnik nadłonowy wydaje się atrakcyjną alternatywą dla długoterminowego stosowania cewnika wewnętrznego. Najczęściej stosuje się go u osób z urazami rdzenia kręgowego i SM. Podobnie jak cewniki wewnętrzne, cewnik nadłonowy powinien być zmieniany regularnie raz w miesiącu.

Cewniki zewnętrzne skutecznie kontrolują trzymanie moczu. Ich długotrwałe używanie nie zwiększa ryzyka infekcji, jednak konieczne jest zachowanie higieny i leczenie pęcherza nadaktywnego. Nie zaleca się go u pacjentów z otępieniem.

Podsumowanie

Neurogenne zaburzenia czynności dolnych dróg moczowych są częstym problemem klinicznym u pacjentów neurologicznych. W przypadkach MS występują u ok. 80% na początku choroby, a po 10 latach u ponad 95% chorych.

Pierwsza linia postępowania u chorych z nietrzymaniem moczu:

• terapia behawioralna;
• leczenie infekcji;
• wykluczenie retencji moczu (ocena PVR).

W przypadkach gdy stwierdzono PVR > 100-150 ml, chorzy wymagają pilnej interwencji (diagnostycznej i terapeutycznej):

• wykonanie badania urodynamicznego;
• podanie BTX-A – bardzo dobre efekty w pęcherzu „nadaktywnym”, przy braku skuteczności antagonistów receptora M, nieco gorsze przy dyssynergii zwieraczowo-wypieraczowej;
• około 25% pacjentów ma „retencję moczu” PVR >100 ml, najczęściej w wyniku arefleksji mięśnia wypieracza z/bez dyssynergii zwieraczowo-wypieraczowej – brak skutecznej terapii farmakologicznej, konieczność szybkiego cewnikowania – cewnik nadłonowy.

Źródło:

Zaborski J.: Pęcherz neurogenny. Neurol Prakt 2018; 2: 9-14.