Wieloogniskowa neuropatia ruchowa (MMN)

Wieloogniskowa neuropatia ruchowa (MMN)

Wieloogniskową neuropatię ruchową (multifocal motor neuropathy – MMN) definiuje się jako charakterystyczne asymetryczne osłabienie, zanik mięśni oraz podwyższony poziom przeciwciał klasy IgM przeciw GM1.

Częstość występowania MMN jest stosunkowo niewielka, wynosi nie więcej niż jeden, dwa przypadki na 100 000 osób. Średni wiek zachorowania przypada na czwartą dekadę życia, przy czym u prawie 80% chorych pierwsze objawy występują między drugą a piątą dekadą życia. Choroba częściej pojawia się u mężczyzn niż u kobiet.

Etiologia i patogeneza

Wieloogniskowa neuropatia ruchowa jest chorobą o powoli postępującym przebiegu. W modelu doświadczalnym choroby śródneuronalnej wstrzyknięcie immunoglobuliny z obecnością przeciwciał anty-GM1 z osocza pacjenta z rozpoznaną MMN uruchamia mechanizm prowadzący do bloku przewodzenia poprzez wpływ na przepływ jonów K+ i Na+ w zmielinizowanych aksonach włókien ruchowych.

W zależności od zastosowanej metodologii wykonanych testów serologicznych podwyższony poziom przeciwciał IgM przeciwko gangliozydowi GM1 stwierdzano u 37-52% pacjentów z MMN. W pozostałych przypadkach (ok. 50% pacjentów z MMN) nie udało się wykazać w surowicy krwi przeciwciał przeciwko gangliozydowi GM1. Kwestię znaczenia diagnostycznego przeciwciał IgM przeciwko gangliozydowi GM1 jeszcze bardziej komplikuje fakt, że nie są one swoiste dla MMN. Obecność tych przeciwciał opisano w zespole Guillaina-Barrégo, przewlekłej zapalnej polineuropatii demielinizacyjnej, u około 10% chorych na MND (motor neuron disease) oraz u około 5% pacjentów z SLA (sclerosis lateralis amyotrophica). Uważa się, że niewielka czułość tych testów wiąże się z obecnością hamującego wiązania przeciwciał przeciwgangliozydowych przez inne lipidy obecne w kompleksie z GM1. Wprowadzenie nowych technik diagnostycznych pozwoliło na zwiększenie zarówno czułości, jak też specyficzności wykonywanych obecnie testów serologicznych. Wykazanie przeciwciał anty-GM1 w mianie > 1800, badane z antygenem co-GM1, potwierdza rozpoznanie MMN. Równie wysoką czułość diagnostyczną (ok. 95%) i wysoką specyficzność testów uzyskano z zastosowaniem metody immunoaglutynacji gangliozydów. Metoda ta opiera się na ocenie zdolności wiązania IgM z gangliozydem GM1 połączonym z tłuszczami mieliny oraz z galaktocerebrozydem i cholesterolem. Przeprowadzona analiza dwóch dużych badań klinicznych, dotycząca wartości diagnostycznej przeciwciał anty-GM1, wykazała, że ich obecność może pomóc w odróżnieniu MMN od MND. Brak jednak pełnej standaryzacji zastosowanych metod oznaczania przeciwciał anty-GM1 i związana z tym zmienność uzyskiwanych wyników spowodowała, że miano przeciwciał przeciwko GM1 nie jest warunkiem koniecznym, aby postawić rozpoznanie MMN.

Obraz kliniczny

Zwraca uwagę podstępny początek choroby, powolny jej przebieg oraz charakterystyczny obraz kliniczny w postaci asymetrycznego osłabienia i zaniku mięśni, ograniczonego początkowo do zakresu unerwienia pojedynczych nerwów ruchowych kończyn górnych. Kończyny górne oraz mięśnie odsiebne objęte są procesem chorobowym znacznie wcześniej i bardziej niż kończyny dolne oraz mięśnie ksobne. W początkowym okresie choroby często obserwuje się objawy ograniczone do kończyny górnej oraz przeciwstronnej dolnej, a zanik mięśni jest zazwyczaj niewielki w stosunku do stopnia nasilenia niedowładu. Stosunkowo rzadko objawy mogą rozpoczynać się w mięśniach odsiebnych jednej kończyny dolnej (ok. 10% wszystkich pacjentów z MMN). W kilku przypadkach MMN (ok. 2%) opisywano objawy wynikające z uszkodzenia jąder ruchowych i nerwów czaszkowych pnia mózgu. Najczęściej obserwowano uszkodzenie nerwu XII pod postacią fascykulacji i zaniku mięśni języka. Niedowład mięśni gałkoruchowych stwierdzano sporadycznie. W kilku przypadkach opisano jedno- lub obustronne porażenie nerwu przeponowego, co doprowadziło do uszkodzenia mięśni oddechowych oraz przepony z towarzyszącym niebezpieczeństwem rozwoju niewydolności oddechowej. U większości pacjentów z MMN odruchy głębokie są osłabione w sposób proporcjonalny do stopnia nasilenia niedowładu, jednak w około 20-30% przypadków mogą być prawidłowe bądź nawet wygórowane. U ponad 50% chorych z MMN występują fascykulacje i kurcze mięśniowe, zazwyczaj poza obszarem objętym uszkodzeniem nerwów.

W obrazie klinicznym dominują zaburzenia ruchowe, z czystą postacią ruchową u około 80% chorych. Objawy czuciowe mogą rozwinąć się w trakcie trwania choroby u około 20% pacjentów, ale zazwyczaj ograniczone są tylko do parestezji, bez obiektywnych zaburzeń czucia. Choroba postępuje powoli, niedowłady są asymetryczne, zazwyczaj łagodnie lub miernie nasilone. W części przypadków stwierdza się gwałtowne epizody pogorszenia, z następowymi okresami stabilizacji choroby bądź niekiedy samoistnej remisji. Opisano pojedyncze przypadki, zazwyczaj z chorobami współistniejącymi, w tym także chorobą neuronu ruchowego, u których doszło do rozległych porażeń obejmujących wszystkie mięśnie, w tym mięśnie oddechowe.

W surowicy krwi u około 67% pacjentów z MMN stwierdza się zwykle nieznacznie lub umiarkowanie podwyższony poziom aktywności kinazy kreatynowej. Wyniki rutynowych badań hematologicznych i biochemicznych są prawidłowe. Jedynie u około 33% pacjentów z MMN stwierdza się niewielki wzrost poziomu białka w płynie mózgowo-rdzeniowym (zwykle do 80 mg/dl). W pozostałych przypadkach obraz płynu mózgowo-rdzeniowego jest prawidłowy.

Rozpoznanie

  1. Stwierdzenie postępującego osłabienia i zanik mięśni w zakresie unerwienia co najmniej dwóch nerwów ruchowych, bez obiektywnych zaburzeń czucia. Symetria objawów, stwierdzana w początkowym okresie choroby, oraz objawy uszkodzenia górnego neuronu ruchowego wykluczają rozpoznanie MMN.
  2. Wykazanie następujących zmian elektrofizjologicznych:  
  • pewnego bloku przewodzenia w co najmniej dwóch nerwach ruchowych, poza miejscami cieśni anatomicznych, z obecnością prawidłowego przewodzenia czuciowego w odcinkach z blokiem przewodzenia,
  • prawidłowe przewodzenie co najmniej w trzech nerwach czuciowych.

Leczenie

Wyniki badań klinicznych nad podawaniem wysokich dawek steroidów doustnie bądź we wlewach dożylnie nie potwierdziły ich wartości terapeutycznej w MMN. Według doniesień innych autorów u prawie 20% pacjentów wykazano istotne pogorszenie stanu klinicznego. Nie powiodły się także próby leczenia plazmaferezą.

Steroidy i plazmafereza przynoszą natomiast dobre wyniki w terapii przewlekłej zapalnej demielinizacyjnej polineuropatii oraz w zespole Lewisa-Sumnera, co pozwala na odróżnienie tych dwóch chorób od MMN. Przeprowadzone w ostatnich latach cztery badania z randomizacją podwójnie ślepą próbą i placebo na 46-osobowej grupie chorych potwierdziły wysoką skuteczność leczenia dożylnego immunoglobulinami. Zaleca się stosowanie dożylnie preparatów immunoglobulin od standardowej dawki 2 g/kg m.c. w ciągu 2-5 dni. Następnie częstość wlewów podtrzymujących stosuje się indywidualnie. Zazwyczaj podaje się 1 g/kg m.c. co 2-4 tygodnie lub 2 g/kg m.c. co 4-8 tygodni. Analiza badań klinicznych wykazała spadek skuteczności leczenia immunoglobulinami po kilku latach terapii, co wymaga zwiększenia dawki bądź zwiększenia częstości podawania immunoglobulin. W przypadku braku poprawy zaleca się leczenie cyklofosfamidem, azatiopryną, cyklosporyną, interferonem beta-1a lub rytuksymabem. Wykazano, że u około 50% badanych z rozpoznaną MMN skutecznym lekiem w terapii podtrzymującej okazał się cyklofosfamid podawany dożylnie, a następnie doustnie. Stosowanie tego leku doustnie w małych dawkach zazwyczaj było nieskuteczne. Cyklofosfamid może powodować objawy niepożądane, zwłaszcza podawany w dużych dawkach lub przez dłuższy czas. U niektórych pacjentów opisano poprawę lub stabilizację choroby po podaniu azatiopryny. Rytuksymab stosowany wcześniej do leczenia nieziarniczych chłoniaków okazał się skuteczny u pojedynczych chorych z MMN.

Prawidłowe postawienie rozpoznania MMN jest niezwykle istotne, gdyż umożliwia uzyskanie poprawy po włączeniu leczenia. W przypadku wątpliwości diagnostycznych MMN decyzje odnośnie do terapii należy ustalać indywidualnie, z możliwością podjęcia próby leczenia.

 

Źródło:
Banach M.: Wieloogniskowa neuropatia ruchowa, [w:] Losy J., Selmaj K.: Neuroimmunologia kliniczna. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2007, ss. 123-126, 128-130.