Migrena u dzieci i młodzieży

Migrena u dzieci i młodzieży
Migrena ujawnia się w każdym wieku: od okresu niemowlęcego, przez młodzieńczy, aż do wieku starszego

Obecnie obserwuje się tendencję wzrostową w poszczególnych dekadach życia. Średnie występowanie migreny w populacji wynosi ok. 8%. U 0,8% rozpoznaje się migrenę przewlekłą, częstszą u dziewcząt (1,5%) w stosunku do chłopców (0,5%); zdecydowanie częściej występuje migrena epizodyczna.

W prezentowanym artykule zachęca się pediatrów i neurologów dziecięcych do stosowania w praktyce zasad rozpoznawania migreny u dzieci na podstawie ostatniej klasyfikacji ICHD-3 beta (International Classifiation of Headache Disorders).

W badaniach autora (J.W.) wśród 101 przypadków migreny znacznie częściej aura występowała po 10. roku życia (u 59% pacjentów, a przed 10. rokiem życia u jedynie 27%). Stosując w przypadku dzieci do 10. roku życia klasyfikację IHS (International Headache Society) – jak u dorosłych – w wielu przypadkach rozpoznanie migreny nie będzie wystarczająco precyzyjne. U dzieci, zwłaszcza poniżej 10. roku życia, istotnie rzadziej ból głowy jest jednostronny, napady bólowe (bólów głowy) trwają krócej i są częstsze, częstsze też są nudności powiązane z wymiotami, a częstość objawów dodatkowych pozabólowych (np. ze sfery psychogennej) także jest większa niż u dorosłych. Dzieci w przeważającej większości mają napady występujące kilka razy w miesiącu, są one krótkotrwałe, rzadko występują napady zgrupowane lub stany migrenowe.

Rokowanie w migrenie u dzieci jest stosunkowo korzystne. Populację dziecięcą charakteryzuje bardzo korzystny efekt placebo (50%). Czynniki prowokujące napady migrenowe u dzieci to wśród pokarmowo-żywieniowych czekolada i żółte sery (znane już od dawna) oraz inne nieprawidłowości dietetyczne, a także związane z trybem życia, czyli dotyczące głównie zaburzeń snu oraz stosowania używek w postaci psychostymulantów, szczególnych diet i obciążających ćwiczeń fizycznych. Astma i wyprysk alergiczny częściej towarzyszą migrenie u dzieci, niż występują w tej grupie pacjentów bez bólów głowy.

Epizodyczne zespoły dziecięce są stosunkowo często związane z migreną, czyli mogą występować zarówno przed, w czasie, jak i po jej przebyciu („zakończeniu”). Do podobnych zespołów – czy to współistniejących, czy imitujących migrenę u dzieci – należą także łagodne napadowe zawroty i łagodny kręcz karku. Do działania terapeutycznego w migrenie zalicza się zarówno postępowanie w ostrej fazie migreny epizodycznej, leczenie objawów migreny przewlekłej i współtowarzyszących im, jak i profilaktykę czy też prewencję przeciwmigrenową w postaci zapobiegania napadom, ograniczania ich liczby, siły czy też nasilenia ciężkości napadów. Decydującym faktem dotyczącym przy skuteczności zwalczania bólu w napadzie migreny była decyzja w IHS wprowadzająca możliwość stosowania terapii sumatryptanem, także w populacji dziecięcej. Obecnie prowadzone badania skupiają się nad bezpieczeństwem i skutecznością stosowania innego rodzaju tryptanów, w przypadku pacjenta dziecięcego najlepiej sprawdzających się w formie donosowej ich podawania. Przebadano wiele typowych i standardowych doustnych substancji przeciwbólowych, których korzystny efekt wykazał ibuprofen i acetaminofen/paracetamol. Istotne w przypadku dzieci i młodzieży byłoby ustalenie jednoznacznego, bezprecedensowego oraz niepodważalnego postępowania leczniczego w postaci przewlekłej migreny, ale jak do tej pory brak jest jednoznacznych i klarownych wytycznych w terapii tej formy migreny w najmłodszej grupie wiekowej pacjentów. Ze względu na znaczącą częstość występowania migreny w populacji dziecięcej należałoby w przyszłości zwrócić i zaangażować większą uwagę w kierunku wykorzystywania technik psychologicznych (w tym psychoterapeutycznych), akupunktury oraz poszukiwania innych możliwych działań pozafarmakologicznych.

Wprowadzenie

Migrena jest przewlekłym schorzeniem neurologicznym objawiającym się napadowymi bólami głowy, z towarzyszącymi nudnościami, wymiotami, nadwrażliwością na bodźce zewnętrzne (światło i dźwięk) oraz w przypadku dzieci także przemijającymi zaburzeniami w zakresie funkcji psychomotorycznych, w tym poznawczych, bardziej pod postacią dekoncentracji uwagi. Czasem zdarza się, że ból głowy poprzedza zespół objawów, najczęściej dotyczący narządów zmysłów, polegający na zaburzeniach percepcji przez nie bodźców (w tym przede wszystkim związanych z przemijającą dysfunkcją narządu wzroku, w postaci „produkowania” objawów wzrokowych). Według danych epidemiologicznych ok. 10% populacji pacjentów cierpi na jedną z odmian migreny. Wpływa to znacząco na ich ogólny komfort życia, także na produktywność zawodową, przyczyniając się do wykluczenia zawodowego, a w konsekwencji i po części społecznego. W przypadku dzieci i młodzieży wiąże się z absencją w zajęciach szkolnych, opuszczeniem się w nauce oraz zaburzeniami kształtowania relacji zarówno z opiekunami, jak i rówieśnikami.

Obecne leczenie migreny w zdecydowanej części przypadków odnosi sukcesy, a szczególnie w ostatnim czasie, kiedy powszechnie weszło do użycia przeciwciało monoklonalne IgG2 (erenumab) – agonista receptora CGRP (peptydu związanego z genem kalcytoniny) stosowany w profilaktyce migreny jedynie w przypadku dorosłych, jako istotny czynnik wpływający na jej patofizjologię. Istnieje jednak grupa pacjentów, u których z powodu objawów niepożądanych wdrożone głównie leczenie ostrej fazy migreny (w mniejszym stopniu profilaktyka przeciwmigrenowa), jest nieskuteczne i nieefektywne. Przy czym postępowanie terapeutyczne różni się w zależności od grupy wiekowej, w której jest stosowane. Według obecnego stanu wiedzy na tę kwestię istotny wpływ i oddziaływanie mogą wywierać czynniki epigenetyczne. Badania ostatnich lat, także w przypadku oceny molekularnej w migrenie, koncentrują się nad jej epigenetyką w celu wyjaśnienia nie tylko rządzących nią patomechanizmów, lecz również oporności na stosowane w niej leczenie (głównie profilaktyczne). 

Występowanie migreny u członków rodziny badanych dzieci, schorzenia i objawy wyprzedzające oraz towarzyszące migrenie

Wieloletnie badania własne nad bólami głowy u dzieci wskazują, że rodzinne występowanie migreny jest istotnie częstsze niż przypadkowe ujawnienie się obu chorób, mogą to powodować zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe. Wśród 101 przypadków migreny u dzieci w wywiadzie rodzinnym (rozpatrując dwa pokolenia zstępnych) u 92% badanych stwierdzono migrenę w rodzinie. Czterokrotnie częściej migrena występowała u matek niż u ojców, w 10% w trzech pokoleniach, a w 4% w czterech pokoleniach.

Wśród objawów i chorób wyprzedzających ujawnienie się migreny u dziecka stwierdzono w wywiadach znamiennie częściej niż bóle napięciowe: napady wymiotów o różnej przyczynie, bóle brzucha, chorobę lokomocyjną, zaburzenia zachowania, lęki nocne, moczenie z padaczką i robaczycę. Dane dotyczące urazów głowy nie są jednoznaczne, urazy takie występują także jako objaw wyprzedzający w bólach głowy napięciowych, charakterystyczne jednak prowokowanie pierwszego w życiu napadu migrenowego przez uraz głowy zanotowano w wywiadzie u 4%, w tym w jednym przypadku rodzinnej migreny hemiplegicznej. Napadowe zaburzenia wegetatywne z zakresu przewodu pokarmowego na kilka lub kilkanaście miesięcy przed ujawnieniem się bólu głowy migrenowego zanotowano w stosunkowo znaczącej liczbie przypadków (17%). Osobnym problemem jest padaczka, która też czasami, ale rzadziej może ujawnić się przed rozpoznaniem współistniejącej migreny. Częściej jednak to migrena jest wcześniejszym zespołem współwystępującym z padaczką niż odwrotnie.

Od kilku dziesięcioleci badania wykazują, że migrena pojawia się częściej u dzieci z padaczką i odwrotnie – w niektórych padaczkach, jak zespół Panayiotopoulosa, bóle głowy migrenopodobne stanowią istotny objaw samego napadu padaczkowego.

Wspólne znaczniki genetyczne tłumaczą częstsze występowanie migreny u dzieci, które przebyły drgawki gorączkowe. W 1997 r. opisano po raz pierwszy liczną rodzinę kanadyjsko-holenderską, której członkowie mieli łagodne napady niemowlęcych drgawek i migrenę hemiplegiczną. U blisko połowy opisanych później rodzin stwierdzono mutacje w zakresie podjednostek α w genie CACNL1A4 zmapowanym na krótkim ramieniu chromosomu 19 kodującym potencjałozależne kanały Ca2+.

W tej szczególnej formie migreny współwystępowanie migreny połowiczoporaźnej może zachodzić w czterech mechanizmach:

  • napad padaczkowy może wystąpić jednocześnie z napadem migrenowym;
  • oba typy napadów występują bez związku czasowego;
  • napady migreny mogą ujawnić się u dziecka, którego jeden z rodziców ma napady padaczkowe;
  • napady padaczkowe w rodzinnej migrenie hemiplegicznej u dziecka mogą ujawnić się w wieku młodzieńczym lub wczesnodziecięcym.

Na ogół napady migrenowe pojawiają się u dzieci bez związku czasowego z napadami padaczkowymi, rzadziej objawy napadu padaczkowego mogą wystąpić w aurze, fazie bólowej lub po napadzie migrenowym. Podobne przypadki stwarzają znaczną trudność diagnostyczną i ich rozpoznanie stanowi problem dla neurologów konsultantów, którzy są zobowiązani do przeprowadzania precyzyjnej diagnostyki różnicowej z monitorowaniem zapisu encefalografii (EEG) pacjenta w czasie napadu oraz zaplanowania badań oceniających zarówno strukturę mózgu (różnicowanie z naczyniakiem), jak i funkcję (badanie naczyniowe) oraz w przyszłości również badanie genetyczne, które może potwierdzić wspólne podłoże napadów migrenowych i padaczkowych u dziecka. W dalszej części wywiadu z rodzicami i samym pacjentem w wieku późnodziecięcym czy młodzieńczym należy przeanalizować (nie narzucając jednak odpowiedzi pozytywnych), czy u danego chorego nie obserwuje się w mechanizmie pojawienia się poszczególnych napadów czynników je prowokujących, których eliminacja jest podstawową częścią składową procesu terapeutycznego zarówno migreny, jak i samych napadów migrenowych.

Do innych schorzeń współistniejących z migreną należy alergia (zmiany skórne, astma oskrzelowa, nawracające często zapalenia gardła). Rzadziej, ale znacznie częściej niż w bólach głowy napięciowych, współistnieją z migreną u dzieci objawy uważane za nerwicowe: moczenie nocne, lęki nocne, natrętne obgryzanie paznokci czy inne. W stosunku jednak do ogólnej populacji w tym samym wieku tylko wyprysk alergiczny i astma u dzieci współwystępują w migrenie istotnie częściej [1]. Podczas przeprowadzania wywiadu z rodzicami dzieci z migreną kolejnym punktem badania jest ustalenie charakterystycznych czynników prowokujących napady. Fakt ten ma zasadnicze znaczenie w profilaktyce migreny u dzieci. 

Czynniki prowokujące napady migrenowe u dzieci

Wśród dzieci z predyspozycją (genetyczną) do migreny obserwuje się w pewnej liczbie przypadków istnienie czynników prowokujących ujawnienie się samego napadu, a ich unikanie może być istotną częścią profilaktyki napadów migrenowych.

Rodzice sami najczęściej jako taki czynnik wymieniają specjalne rodzaje pożywienia, napojów czy odżywek oraz stres czy ćwiczenia fizyczne, rzadziej uraz głowy.

Oprócz znanego od wielu dziesięcioleci niekorzystnego działania w postaci prowokacji napadów migrenowych przez czekoladę, kakao i ser żółty (tyramina) brak jest naturalnych mocnych dowodów wynikających z kontrolowanych badań na temat szkodliwości w tym zakresie innych pokarmów (oczywiście jest to możliwe u indywidualnego dziecka). Zaleca się próby odstawienia danego pokarmu i sprawdzenia, jak wpływa to na częstość napadów migrenowych. Na ogół zaleca się nastolatkom dietę lekkostrawną, bez nadmiaru cukrów, ograniczoną masę pojedynczego posiłku i ewentualne zwiększenie liczby posiłków.

Drugim bardzo istotnym czynnikiem prowokującym jest wysiłek fizyczny, np. w czasie lekcji wychowania fizycznego lub specjalnych treningów (rzadko). Jeśli dziecko (częściej nastolatek) stwierdza, że poszczególne ćwiczenia fizyczne, np. przewroty, zwisy głową w dół, szybkie lub długotrwałe biegi, nagłe skręty głowy, prowokują napady migrenowe, może to skłonić lekarza do próby wykluczenia sytuacji sprzyjającej omdleniom (próba ortostatyczna) i sformułowania odpowiedniego wskazania dla nauczycieli wychowania fizycznego w celu zwolnienia tylko z niektórych ćwiczeń, które prowokują rozwój napadu migrenowego. Należy swoje zastrzeżenia poprzeć w miarę możliwości badaniami obiektowymi i obserwacyjnymi (np. film wykonany przez rodziców w czasie lekcji wychowania fizycznego). Zbyt szerokie stosowanie praktyki zwolnienia z zajęć fizycznych powoduje zmniejszenie siły mięśniowej, sprawności oraz możliwości adaptacyjnych układu sercowo-naczyniowego i wegetatywnego podczas wytężonego wysiłku fizycznego u dzieci.

Uraz głowy może być pierwszym sygnałem, że dziecko cierpi na migrenę, gdyż nie są to sporadyczne przypadki, w których bezpośrednio po urazie (np. uderzenie piłką w głowę) pojawiają się objawy sugerujące napad migrenowy, zwykle jednak podobne już bez urazu pojawiają się w przyszłości. Dla wykluczenia krwotoku do mózgu, zwłaszcza przy „ciężkich” urazach głowy z objawami migrenopodobnymi, należy wykonać badanie tomografii komputerowej (TK) głowy i przeprowadzić konsultację neurologiczną. Czasami bezpośrednio po urazie w migrenie może dochodzić do przemijającego deficytu ruchowego lub zaślepienia na jedno oko. Stres w sensie psychicznego zmęczenia lub zdenerwowania, zwłaszcza u osób podatnych na to, może być powodem rozwinięcia napadu migrenowego w czasie długiego oczekiwania na sytuację potencjalnie stresogenną lub częściej po tej sytuacji.

Porównanie częstości napadów migrenowych u dziewcząt w okresie przedpokwitaniowym i po nim z liczbą takich napadów u chłopców w tym samym wieku potwierdza obserwację zwiększonej liczby dziewcząt, u których zaczynają się w tym okresie napady migrenowe. U części dziewcząt rozpoczynających przyjmowanie środków antykoncepcyjnych mogą one wyzwalać pierwszy napad migreny. Zwiększoną częstotliwość napadów migrenowych obserwuje się w połowie cyklu owulacyjnego i jest ona związana prawdopodobnie ze spadkiem poziomu estrogenu.

Podsumowując tę część artykułu, jako neurolodzy dziecięcy pragniemy odnieść się do konieczności dalszej diagnostyki większości dzieci badanych w sytuacji oddziału ratunkowego. Utartą praktyką lekarzy ogólnych, pediatrów i chirurgów zatrudnionych w tych oddziałach jest zlecenie badania TK głowy i badania elektroencefalograficznego w odpowiedzi raczej na niepokój rodziców niż objawy obiektywne stwierdzone u dzieci. Jeżeli oddział ratunkowy działa w ramach wielospecjalistycznego szpitala dziecięcego, to w każdym przewlekłym lub ostrym bólu głowy z objawami towarzyszącymi neurologicznymi należałoby przeprowadzić konsultację neurologa dziecięcego. Decyzja o badaniach dodatkowych powinna być poparta opinią neurologa, który podejmie ją po analizie wywiadu i badaniu neurologicznym.

W wyjątkowych przypadkach decyzja o wykonaniu TK głowy powinna być jednak podjęta ze względu na możliwość wystąpienia czy konieczność wykluczenia krwawienia do układu nerwowego.

Klasyfikacja migreny ze szczególnym uwzględnieniem migreny u dzieci i młodzieży

Migrenę u dzieci można podzielić na trzy grupy: migrenę bez aury (migrena zwykła), migrenę z aurą (migrena klasyczna) i ekwiwalenty migreny. To obecnie obowiązująca klasyfikacja migreny (IHS z 2013 r. – III edycja, wersja beta), do której stosowania autorzy niniejszego artykułu zachęcają.

Kolejna klasyfikacja migrenowa, bardziej precyzyjna, określa wszystkie rodzaje migreny i napadów, spotykane również u dzieci (opracowana jednak głównie dla chorych dorosłych). Jej stosowanie w populacji dzieci w Polsce jest coraz bardziej rozpowszechnione. Posługiwanie się standardowymi klasyfikacjami w migrenie ma wiele zalet w związku z istniejącym faktem nieoszacowania migreny u dzieci [3]. Leczący migrenę u dzieci, której rozpoznanie w dużym stopniu jest oparte na prawidłowo przeprowadzonym wywiadzie i badaniu przedmiotowym, według precyzyjnych klasyfikacji, mogą wybrać bardziej obciążające badania dodatkowe tylko w nielicznych, wątpliwych diagnostycznie przypadkach. Prawidłowe rozpoznanie zespołu migrenowego wpływa również na możliwość precyzyjniejszego określenia rokowania.

Kryteria diagnostyczne u dorosłych:

  • co najmniej 5 napadów (czas trwania to 4-72 godz.);
  • ból jednostronny pulsacyjny;
  • średnie lub ciężkie nasilenie;
  • wywołane przez aktywność fizyczną lub zaniechanie wytyczonej aktywności;
  • w czasie napadów: nudności/wymioty, fotofobia, fonofobia.

Rozpoznania migreny u dzieci, podobnie jak u dorosłych, dokonuje się na podstawie kryteriów ICHD-3 wersji beta (International Classification of Headache Disorders, 3rd edition), przy czym należy różnicować tzw. prodromy, czyli objawy zapowiadające napad, z objawami postdromalnymi (ponapadowymi). Te pierwsze poprzedzają ból głowy i praktycznie kończą się wraz z jego początkiem, te drugie natomiast zaczynają się zaraz po ustępowaniu lub pod koniec ustępowania bólu głowy. Obydwu powyżej wymienionych rodzajów objawów nie należy również mylić z objawami współistniejącymi z bólami głowy (w przypadku migreny są nimi najczęściej: fotofobia, fonofobia, nudności i wymioty). Ponadto należy odróżnić niezbyt nasilone objawy występujące po zakończeniu bólu głowy, nazywane objawami przetrwałymi, od zdecydowanie silniejszych, także występujących po bólu głowy i nazywanych w piśmiennictwie objawami postdromalnymi. Granica między nimi jest jednak dosyć płynna. Typowymi objawami przetrwałymi po bólu głowy w migrenie u dzieci i młodzieży są: ogólne osłabienie, przemijające zaburzenia w zakresie funkcji poznawczych, w tym przede wszystkim spowolnienie psychoruchowe, objawy anorektyczne, bladość, somnolencja i nudności. Na podstawie danych z piśmiennictwa wiadomo, że objawy przetrwałe są z reguły o niezbyt dużym (tzn. średnim) stopniu nasilenia i trwają do 12 godz. po bólu głowy u 71% pacjentów z migreną poniżej 19. roku życia. Poważniejsze objawy pozostające po ustąpieniu bólu głowy w migrenie, czyli tzw. postdromy, występują u 82% pacjentów z migreną. Są nimi: wzmożone pragnienie, somnolencja, zaburzenia postrzegania wzrokowego, parestezje, silny ból oczodołu (tzw. bóle oczodołowe) oraz występujące stosunkowo rzadziej – silne uczucie głodu. Postdromy trwają do 12 godz. w przypadku 94% pacjentów z migreną. Inne objawy są określane albo przetrwałymi, albo jako typowe postdromy rejestrowane już tylko u osób dorosłych, nie zaś u pacjenta dziecięcego i młodzieżowego. Istnieje także pojęcie migreny rodzicielskiej (parental migraine) dotyczące dzieci w wieku między 11. a 17. rokiem życia, mieszkających z rodzicami, żyjących w szczególnie dobrych warunkach ekonomiczno-społecznych (w dobrostanie i dobrobycie ekonomicznym). Relacje między opiekunami a dziećmi są postrzegane i oceniane przez każdą ze stron zupełnie inaczej, często przeciwstawnie, co tyczy się również różnej oceny pod kątem stopnia nasilenia i charakteru objawów migrenowych występujących u pacjentów (stąd pojęcie migreny rodzicielskiej – jako innego obrazu migreny u dzieci w ocenie rodziców). U dzieci i młodzieży częstość występowania migreny z aurą wynosi 1,6%, zatem większość przypadków migreny jest bez aury.

Brakuje trafnego rozpoznania w klasyfikacji migreny ICHD-3. U dzieci, zwłaszcza poniżej 10. roku życia, rzadziej występuje jednostronny ból głowy, bóle trwają krócej, wymioty są częstsze, a częstotliwość bólów jest większa.

U dzieci między 10. a 12. rokiem życia, a częściej już u młodocianych (tj. do 18. roku życia) występują tzw. pośrednie objawy migrenowe, tzn. o charakterystyce między typowymi dla tej choroby w wieku dziecięcym a tymi, które stwierdza się u dorosłych.

Migrena pomimo dosyć częstego występowania w populacji ogólnej (10-15%) nadal jest równie często nierozpoznawana lub po prostu błędnie rozpoznawana (traktowana jako innego pochodzenia i rodzaju ból głowy), a co dziwne, dzieje się tak, mimo że prawidłowo wykryto jej czynniki spustowe. Zatem powszechnie postuluje się, by poddawać dokładnej uwadze i weryfikacji bóle głowy występujące w tej grupie pacjentów, w której migrena występuje częściej w porównaniu z innymi. Są to pacjentki w wieku młodzieńczym, czyli dorastania, prezentujące szczególny rys psychiczny, tzn. labilne emocjonalnie, u których z bólami głowy często współwystępują objawy psychosomatyczne („sztucznie” nasilające bóle głowy), preferujące samoleczenie różnymi, szeroko dostępnymi środkami objawowymi (najczęściej przeciwbólowymi), czerpiące wzorce postępowania terapeutycznego ze środowiska domowego, od rodziców, czyli bez skonsultowania takiego postępowania z lekarzem. U tych pacjentek należy również zwrócić uwagę na różnicowanie migreny z tzw. bólami głowy z nadużywania leków przeciwbólowych (medicationoveruse headaches – MOH) lub z bólami głowy „z odbicia” (rebound headaches). 

Migrena z aurą

Migrena z aurą jest dwufazowym zdarzeniem. W fazie wstępnej dochodzi do fali pobudzenia korowego, po niej następuje depresja czynności korowej, która rozprzestrzenia się od tyłu do przodomózgowia i jest związana z obniżeniem przepływu mózgowego oraz przemijającymi zaburzeniami funkcji. Przyczyną jest pierwotna depresja neuronalna, a nie niedokrwienie. Druga faza wiąże się ze zwiększeniem przepływu w krążeniu tętnicy szyjnej zewnętrznej i wewnętrznej.

U dzieci aura występuje rzadziej niż u dorosłych i tak we własnym materiale 101 przypadków dzieci obserwowanych przez 4-8 lat w materiale początkowym (przed 10. rokiem życia) mroczek negatywny pojawił się u 2 pacjentów, migoczący u 6, linia łamana świecąca u 6, metamorfozje u jednego, a senność z zawrotami wystąpiła u 8 chorych. W tej samej grupie u dzieci po 10-12. roku życia objawy aury wzrokowej występowały u 50% dzieci. W dwóch przypadkach dzieci zgłaszały zaburzenia widzenia prawidłowego kształtu postaci, tzw. objaw Alicji z Krainy Czarów. Poszczególne zaburzenia aury trwają od 5 do 60 min. Większość dzieci nie zgłasza objawów aury, spontanicznie jednak odpowiada na pytania badającego.

W aurze napadu migrenowego mogą wystąpić zaburzenia czucia jednostronne dotyczące twarzy, języka lub kończyn oraz zaburzenia mowy, które można określić jako przemijającą afazję (5% we własnym materiale początkowym po 4-8 latach).

Obecnie objawy ruchowe pod postacią niedowładu połowiczego pojawiające się w okresie aury napadu migrenowego klasyfikuje się jako migrenę hemiplegiczną; objawy ruchowe mogą trwać do 72 godz. Twórcy obowiązującej obecnie klasyfikacji wspominają, że u niektórych pacjentów może ona trwać znacznie dłużej (nawet tygodnie). Takie przypadki wymagają różnicowania głównie z naczyniakami.

Wśród pacjentów z migreną wyróżnia się również dzieci, u których niedowład połowiczy zapoczątkuje napad migreny i często towarzyszy fazie bólowej oraz w okresie po ustąpieniu bólu (2% we własnym materiale). W większości przypadków migreny połowiczoporaźnej obserwuje się pozytywny wywiad rodzinny nie tylko co do migreny, lecz także tej konkretnej formy migreny (do 72 godz. według klasyfikacji IHS z 2013 r.).      

W populacji dziecięcej wyjątkowo tylko rozpoznaje się migrenę przewlekłą (chronic migraine – CM), w przeważającej liczbie przypadków u dzieci jest to migrena epizodyczna (episodic migraine – EM).

Określenie „migrena przewlekła” stosuje się w rozpoznaniu pacjentów z bólami głowy obecnymi co najmniej 15 dni w miesiącu przez kolejne 3 miesiące, spełniającymi kryteria bólu migrenowego przez 8 dni w miesiącu.

Dzieci w przeważającej większości mają napady występujące kilka razy w miesiącu, krótkotrwałe, rzadko napady zgrupowane.

Rokowanie w migrenie u dzieci jest stosunkowo korzystne. O 50% zmniejsza się liczba napadów i ich nasilenie po 6 miesiącach (również u pacjentów nieleczonych w profilaktyce). Populację dziecięcą charakteryzuje korzystny, wysoki efekt placebo (50%).

Większość chłopców nie ma napadów migrenowych w dorosłości, migrena występuje natomiast u wielu kobiet, ustępując dopiero w wieku przekwitania.

Leczenie migreny

W postępowaniu terapeutycznym w migrenie dokonuje się podziału leczenia na terapię:

  • ostrej fazy epizodycznej migreny (tj. napadu migreny);
  • objawów współtowarzyszących napadowi migreny (w trakcie lub częściej po ustąpieniu bólu głowy);
  • przewlekłej formy migreny (zdecydowanie rzadziej spotykanej postaci u dzieci i młodzieży w porównaniu z dorosłymi);
  • profilaktyczną, czyli prewencyjną, przeciwmigrenową (tj. zapobieganie występowaniu kolejnych napadów migreny oraz złagodzenie przebiegu choroby, nie tylko pod kątem zmniejszenia częstości jej napadów, lecz także złagodzenia każdorazowych objawów).

Natomiast pod określeniem zmniejszenia nasilenia (tzn. złagodzenia) objawów napadu migreny kryje się zarówno zmniejszenie nasilenia samego bólu głowy, jak i objawów jemu towarzyszących. Głównym zadaniem odpowiednio dobranej farmakoterapii migreny jest przede wszystkim poprawa jakości życia zarówno pacjentów, jak i ich rodzin, a także zminimalizowanie ryzyka progresji choroby.

W leczeniu ostrej fazy (early treatment) napadów migreny zarówno u dzieci, jak i młodocianych pacjentów należy zwrócić uwagę na kilka aspektów prowadzenia takiej terapii, szczególnie w kontekście postępowania w tej grupie wiekowej pacjentów.

W przypadku najmłodszych pacjentów jest to ścisłe dopasowanie każdorazowo postępowania terapeutycznego do często zmieniającej się w ich przypadku charakterystyki klinicznej poszczególnych napadów migreny, prowadzenie edukacji rodziców lub opiekunów na temat czynników związanych ze stylem życia pacjentów z migreną, tj. czynników mogących zaostrzyć jej przebieg, mającej na celu unikanie mechanizmów spustowych zwiększających częstotliwość napadów, jak również udzielanie informacji na temat skutków ewentualnego przedawkowania leków przeciwmigrenowych.

Oskoui i wsp. w swoich najnowszych doniesieniach (opublikowanych w czasopismach „Neurology” i „Headache” w 2019 r.) na podstawie analizy licznych dotychczasowych doniesień naukowo-badawczych, dotyczących postępowania we wczesnej fazie leczenia napadów migreny, stwierdzili ewidentną korzyść z zastosowania w ostrej fazie napadu migreny u dzieci i młodocianych pacjentów ibuprofenu i acetaminofenu oraz tryptanów (tych ostatnich głównie w starszej grupie wiekowej) w celu przerwania napadu, tj. zatrzymania bólu głowy lub przynajmniej zmniejszenia jego nasilenia i narastania. Dużą wiarygodnością działania w tej fazie migreny (tzn. w ostrym jej napadzie), na podstawie obserwacji poczynionych w wielu różnych ośrodkach na świecie, w przypadku starszej grupy wiekowej pacjentów pediatrycznych (u młodzieży) cieszą się postacie doustne sumatryptanu, naproksenu lub zolmitryptanu, w przypadku tego ostatniego także postać donosowa (bez rejestracji w Polsce). Co istotne, wszystkie powyżej wymienione preparaty, cieszące się skutecznością działania w ostrej fazie napadu migreny, działają jedynie na sam ból głowy, czyli dominujący objaw ataku migreny, nie stwierdzono zaś ich istotnego wpływu na ograniczenie innych współistniejących z bólami głowy objawów napadu migreny, jak nudności i wymioty (pomimo dosyć częstego ich współtowarzyszenia bólom głowy podczas napadów). Zauważono natomiast pozytywny wpływ działania niektórych tryptanów na szybsze ustępowanie, rzadziej na zupełne zapobieganie pojawianiu się dodatkowych symptomów napadu migreny, tzn. objawów wzrokowych i słuchowych (w postaci np. fotofobii i/lub fonofobii).

Barbanti i wsp. w 2019 r. opublikowali pracę przeglądową na temat skuteczności form farmakoterapii przeciwmigrenowej u pacjenta dziecięcego i ich ograniczeń w tej grupie wiekowej pacjentów. Autorzy mieli na uwadze wpływ i działanie leków przebadanych wieloośrodkowo w randomizowanych badaniach klinicznych z kontrolą placebo (randomized, placebocontrolled trials – RCT). Jak zauważyli, omawiane przez nich wyniki badań dotyczące efektywności leczenia poszczególnymi tryptanami były zróżnicowane i nie do końca spójne. Stwierdzili oni, że największą skutecznością w terapii doustnej napadów migreny charakteryzowały się: almotryptan, ryzatryptan, sumatryptan i zolmitryptan, podczas gdy w formie sprayu do nosa najlepiej działały jedynie dwa tryptany: sumatryptan i zolmitryptan. Dodanie zaś do tryptanów leków z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) wzmacniało efekt działania tych pierwszych, przy czym w części badań klinicznych (RCT) z niezbyt dużą pod względem liczebności próbą badaną wykazano wzmacniający, tj. pozytywny, efekt współdziałania ibuprofenu, nie zaś acetaminofenu, z tryptanem.

W przypadku pozostałych leków z grupy NLPZ wykazujących pozytywny efekt działania w leczeniu ostrej fazy napadu migreny u dorosłych (czy to w mono-, czy w politerapii wraz z tryptanem), tj. naproksenu, ketoprofenu, diklofenaku i indometacyny, jak do tej pory ich skuteczność nie została pozytywnie oceniona na wyżej wymienionym etapie leczenia napadu migreny w populacji pediatrycznej. Co więcej, autorzy ci zasugerowali na podstawie zebranych danych z piśmiennictwa, że istnieją dosyć silne przesłanki badawcze dotyczące – w razie braku skuteczności innych leków przeciwmigrenowych – rozważenia w przypadkach ciężkich postaci migreny u dzieci i młodzieży (tj. z częstymi i bardzo nasilonymi, zarówno pod względem nasilenia samego bólu głowy, jak i objawów współtowarzyszących) leczenia agonistami receptora dopaminowego. Ostatecznie uznali, że ten aspekt leczenia migreny dotyczący postępowania w stanie ostrym jej napadu, czyli we wczesnej fazie, wymaga przeprowadzenia w bliższej perspektywie kolejnych, lepiej zaprojektowanych badań klinicznych, przede wszystkim pod względem większej liczebności grup pacjentów uczestniczących w badaniu.

Natomiast Rastogi i wsp. rekomendują w przypadkach migreny dziecięcej przede wszystkim postępowanie niefarmakologiczne lub przedfarmakologiczne jako równie istotne, czasem nawet bardziej w porównaniu z farmakologicznym, w opanowywaniu napadów w migrenie epizodycznej (zarówno w ostrej jej fazie, jak i w prewencji kolejnych napadów). Postępowanie niefarmakologiczne to zmiana stylu życia, m.in. dotycząca kwestii żywieniowych, czyli unikania czynników spustowych dla migreny (trigger factors) w odpowiednio dobranej diecie.

W doniesieniach poczynionych przez Slater i wsp. na podstawie wyników najświeższych badań dotyczących leczenia migreny u dzieci, w przeciwieństwie do dorosłych, ustalono, że nie ma istotnej różnicy w efektywności typowego leczenia prewencyjnego napadów migreny w porównaniu z placebo. Na podstawie obserwacji klinicznych ustalono w sposób spójny i ponad wszelką wątpliwość, że czynnikami ograniczającymi wiarygodność wyników, nawet odpowiednio zaprojektowanego, randomizowanego badania klinicznego dotyczącego profilaktyki napadów migreny, były: znacznie nasilony efekt placebo (stwierdzany także w dotychczasowo zaprojektowanych próbach klinicznych z zastosowaniem odpowiednich leków), dosyć krótki czas trwania samego bólu głowy u dzieci podczas napadów (w porównaniu z dorosłymi), różna charakterystyka poszczególnych napadów migreny (głównie pod względem lokalizacyjnym występowania samego bólu głowy, tj. w okolicy czołowej, skroniowej, czołowo-skroniowej, ból jednostronny lub obustronny, ale również pod względem stopnia nasilenia objawów napadu). Ostatecznie autorzy ci stwierdzili, że aby ustalić skuteczną, tj. efektywną formę terapii skojarzonej, tzn. pozwalającą na zarówno farmakologiczną, jak i pozafarmakologiczną drogę opanowania napadów migreny, należy przeprowadzić kolejne, liczne, wieloośrodkowe i szeroko zakrojone pod względem liczebnym prób klinicznych projekty badawcze.

Arruda i wsp. postulują unikanie transformacji migreny epizodycznej w migrenę przewlekłą, będącej następstwem nieprawidłowego, czyli nieodpowiedniego i nieefektywnego (non-compliance) leczenia jej postaci napadowej lub w ogóle zaniechania leczenia tej pierwszej w populacji pacjentów w wieku dziecięcym i młodzieńczym. Wskazują na potrzebę, a wręcz konieczność wdrożenia postępowania skojarzonego, tj. zarówno niefarmakologicznego, związanego z elementami terapii behawioralnej, jak i typowego leczenia farmakologicznego. To właśnie tak zaplanowana i realizowana terapia skojarzona jest najbardziej skuteczna i efektywna w leczeniu migreny przewlekłej. Autorzy dowiedli również, że w ramach postępowania niefarmakologicznego w migrenie przewlekłej mieści się także uzyskanie kontroli nad wskaźnikiem masy ciała (body mass index – BMI) u pacjenta dzięki stosowaniu odpowiedniej diety i zachęceniu chorych do kontroli i utrzymywania prawidłowej masy ciała, a opiekunów do wspierania w tym pacjentów.

Albers i wsp. w publikacji z 2019 r. donosili na temat rozkładu rozpoznanej migreny w zależności od wieku i płci u pacjentów w wieku dziecięcym i młodzieńczym, a następnie dobrania dla tych grup odpowiedniego postępowania przeciwmigrenowego. Zauważyli, że częstość migreny wzrasta w tej populacji wraz z wiekiem i u chorych obydwu płci w wieku ok. 10 lat jej częstość przyrasta o 1% rocznie. W wieku 19 lat częstość występowania migreny w populacji żeńskiej wzrasta rocznie o 3,49%, w populacji męskiej zaś zdecydowanie mniej, bo tylko o 1,72%. Ponadto stwierdzili, że częstość występowania incydentów migreny zarówno u dziewczynek, jak i u chłopców do 13. roku życia pozostaje podobna i zaczyna wzrastać bardziej u płci żeńskiej, w porównaniu z męską, od mniej więcej 13. roku życia. Także wraz z wiekiem rośnie proporcja między rozpoznaną, tj. pewną, migreną a jedynie prawdopodobną.

Ciekawe wydaje się zagadnienie podniesione przez El Hassaniego i wsp. dotyczące różnicowania wymiotów w przebiegu napadów migreny, tzn. będących elementem składowym tych napadów, z epizodami wymiotów bez bólów głowy, tj. bez migreny, a utrzymujących się dłużej w porównaniu z wymiotami w migrenie (tzn. od kilku godzin aż do kilku dni). Wymioty te skutkują pojawieniem się wtórnego do nich bólu głowy w przebiegu tzw. zespołu cyklicznych wymiotów (cyclic vomi ting syndrome – CVS). Elementem prowokującym wymioty w CVS są inne czynniki spustowe w porównaniu z migreną. W przypadku CVS są to: czynnik infekcyjny, stres psychologiczny i menstruacja. Ustalenie rozpoznania CVS wymaga wykluczenia innych, symptomatologicznie podobnych schorzeń, w tym migreny, głównie menstruacyjnej lub związanej z menstruacją (catamenial migraine). Postępowanie terapeutyczne u pacjentów w obydwu schorzeniach, tj. zarówno w CVS, jak i w migrenie związanej z menstruacją, jest praktycznie takie samo i polega na wdrożeniu leczenia objawowego, tj. podawaniu leków przeciwbólowych z grupy NLPZ oraz leków przeciwwymiotnych.

Ciekawym badaniem dotyczącym podejścia niefarmakologicznego do terapii migreny było przedstawienie zalet postępowania antystresowego i relaksacyjnego w grupie dzieci i młodzieży między 9. a 18. rokiem życia. Powszechnie wiadomo, że leczenie farmakologiczne – zarówno ostrej fazy napadu migreny, jak i prowadzenie farmakologicznego postępowania w leczeniu prewencyjnym (profilaktycznym) migreny – nie jest obojętne dla pacjentów i może sprzyjać występowaniu objawów niepożądanych oraz powikłań, szczególnie trzeba mieć na uwadze grupę najmłodszych pacjentów. Autorzy z niderlandzkiego i szwedzkiego ośrodka przede wszystkim podkreślili rolę stresu jako jednego z istotnych czynników spustowych występowania nie tylko migreny, lecz także napięciowych bólów głowy. Stwierdzili znaczącą, tj. istotną rolę zastosowania jednej z trzech metod niefarmakologicznego postępowania terapeutycznego, opartych na technikach relaksacyjnych, w postępowaniu przeciwmigrenowym i w napięciowym bólu głowy. Postępowanie takie według nich ostatecznie skutkowało redukcją częstości napadów oraz ograniczeniem stosowania terapii farmakologicznej, zarówno pod względem redukcji dawek leków, jak i w ogóle zaprzestania farmakoterapii (głównie tyczyło się to leków działających objawowo, choć nie tylko na objawy współistniejące z bólami głowy). W konsekwencji pozwoliło to uniknąć występowania objawów niepożądanych związanych z zażywaniem środków farmakologicznych u młodych i najmłodszych pacjentów. Technikami relaksacyjnymi stosowanymi jako niefarmakologiczne metody w postępowaniu przeciwmigrenowym były: transcendentalna medytacja, hipnoterapia oraz progresywne ćwiczenia relaksacyjne mięśni. Nie odnotowano natomiast istotnej przewagi zastosowania jednej z powyższych technik relaksacji antystresowej w porównaniu z inną pod postacią odniesienia większej korzyści terapeutycznej przemawiającej jednoznacznie za którąś z nich.

Kandemir i wsp. zwrócili uwagę na częste współwystępowanie zaburzeń psychiatrycznych, w tym w szczególności depresji i zaburzeń lękowych, wraz z migreną u pacjenta dziecięcego i młodzieżowego (tj. w grupie przebadanych  przez nich chorych między 8. a 18. rokiem życia). Także częstość zaburzeń odżywiania (jak anoreksja czy bulimia) jest wyższa w populacji pacjentów z migreną w porównaniu ze zdrowymi. Również ci autorzy doszli do wniosku, że by lepiej prowadzić postępowanie terapeutyczne w migrenie w tej grupie wiekowej pacjentów oraz odpowiednio dobrać je do pacjenta, tj. ukierunkować leczenie personalnie i indywidualnie, należy zawsze mieć na uwadze współistnienie migreny z powyższymi zaburzeniami psychicznymi, a następnie wdrożyć postępowanie diagnostyczne w celu ich detekcji. Warto także dodatkowo przeprowadzić ocenę pod kątem ewentualnych zaburzeń funkcjonowania rodzinnego pacjentów z migreną w związku z często współwystępującymi zaburzeniami  afektywnymi w rodzinach osób chorych na migrenę.

Ciekawym doniesieniem była praca Doll i wsp., w której autorzy wykazali ewidentną przydatność akupunktury jako skutecznej i zarazem bezpiecznej, chociaż dodatkowej i uzupełniającej inne rodzaje terapii, metody leczenia migreny u dzieci i młodzieży, stosowanej jako element medycyny alternatywnej (complementary and alternative medicine – CAM).

Pomimo tak częstego obcowania lekarza z pacjentem pediatrycznym z migreną dosyć często zdarzają się pomyłki w ostatecznym rozpoznaniu migreny, nierzadko dochodzi również do zbędnego opóźnienia w uzyskaniu właściwego rozpoznania, co skutkuje nadmiernym i niepotrzebnym obciążeniem finansowym oraz psychicznym rodziny pacjenta, spowodowanym nie tylko długotrwałym dochodzeniem do rozwiązania w leczeniu choroby, lecz także niepewnością jego ostatecznego osiągnięcia. Według niektórych autorów szkolenia dotyczące odpowiedniego i efektywnego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w migrenie, ze względu na powszechność tego schorzenia szczególnie w grupie pacjentów pediatrycznych, powinny być wdrażane już na wczesnym etapie przygotowywania lekarskiego, jeszcze przed ukończeniem fakultetu medycznego. Charakterystyczne cechy kliniczne migreny, specyficzne w populacji dziecięcej i odróżniające ją od tej u dorosłych, mogą zmieniać się wraz z wiekiem i wpływać na jakość życia dziecka, głównie jego edukację, socjalizację, a nawet odbijać się na życiu rodzinnym.

Przed wdrożeniem postępowania psychoterapeutycznego rozważa się przeprowadzenie oceny wpływu czynników środowiskowych (status socjoekonomiczny), w których przebywa i dorasta pacjent, a także uzupełnienie wywiadu odnośnie do zaburzeń i chorób psychicznych stwierdzanych w rodzinie chorego lub prowadzonego w wywiadzie czy kontynuowanego obecnie leczenia psychiatrycznego u któregokolwiek z członków rodziny pacjenta. Należy także dążyć do wykrycia problemów rodzinnych związanych z jej dysfunkcją na podłożu psychogennym. Powszechnie uważa się, że formy psychoterapii zarówno w postaci biofeedbacku, jak i prowadzenia terapii poznawczo-behawioralnej są najskuteczniejsze, czyli przynoszą najlepszy efekt terapeutyczny w tej grupie pacjentów z migreną, która prezentuje, w stopniu dominującym lub chociaż znaczącym, objawy pochodzenia (tj. o podłożu) psychogennego (szczególnie lękowe i afektywne) w przebiegu napadów migreny.

Przełomem w leczeniu napadów migreny u dzieci, w celu przerwania jej ostrych objawów, było zatwierdzenie i zaaprobowanie, choć nie wszystkich, tryptanów w tej grupie wiekowej. Większość ośrodków rekomenduje taką formę terapii jako najwłaściwszą i najlepszą, pomimo braku jednoznacznie ustalonych standardów dotyczących postępowania w tej fazie choroby.

W farmakoterapii migreny przewlekłej w dużej części badań prowadzonych przez znamienite ośrodki o renomie międzynarodowej w ramach CHAMP nie stwierdzono istotnej różnicy w skuteczności terapii różnymi, przeznaczonymi do tego środkami farmakologicznymi w porównaniu z placebo. To właśnie te cechy – czyli podobna skuteczność leczenia przeciwmigrenowego wobec placebo w terapii przewlekłej postaci migreny, mniejsza efektywność terapii profilaktycznej (prewencyjnej), krótszy czas trwania napadów i bogatsza, bardziej zróżnicowana ich symptomatologia, częstsze współwystępowanie z jej typowymi objawami dodatkowych symptomów o charakterze psychogennym (głównie lękowych i afektywnych) oraz psychosomatycznym (czynnościowych, tj. konwersyjnych), a ponadto skuteczny wpływ psychoterapii, w tym przede wszystkim terapii poznawczo-behawioralnej – odróżniają przebieg migreny u dzieci od tej u dorosłych. To wszystko sprawia, że choroba ta w przypadku najmłodszej grupy pacjentów stanowi zdecydowanie większe wyzwanie kliniczne, nie tylko pod względem diagnostycznym, lecz także terapeutycznym.

Podsumowanie

Migrena jako dosyć rozpowszechniony populacyjnie problem chorobowy, upośledzający codzienne funkcjonowanie społeczne wielu pacjentów (przede wszystkim tych najmłodszych – uczęszczających do szkoły i intensywnie uczących się), wymaga wielopłaszczyznowego i złożonego zarówno spojrzenia diagnostycznego (by wykluczyć bóle głowy o innym typie czy charakterze, w tym przede wszystkim natury objawowej), jak i postępowania terapeutycznego. W celu osiągnięcia wysokiej skuteczności leczniczej, pamiętając o możliwości zastosowania jedynie delikatnej terapii farmakologicznej w przypadku pacjenta pediatrycznego, należy zwrócić szczególną uwagę na pozafarmakologiczny aspekt terapeutyczny, tj. zastosowanie metod psychoterapii, wsparcia psychologicznego i rodzinnego, oraz na skuteczną prewencję migreny w tej grupie wiekowej pacjentów.

 

Źródło:

Wendorff J., Fila M.: Migrena u dzieci i młodzieży (charakterystyka symptomatologii i przebiegu klinicznego oraz różnice w postępowaniu terapeutycznym w porównaniu z dorosłymi). Neurol Prakt 2019; 5: 7-21.

poprzedni artykuł