Użyteczna jest następująca definicja migreny: łagodny, nawracający zespół bólów głowy związanych z innymi objawami dysfunkcji układu nerwowego w różnych kombinacjach. Migrenę można często rozpoznać na podstawie czynników, które ją aktywują, określanych jako czynniki wyzwalające.
Mózg osoby chorej na migrenę wykazuje szczególną wrażliwość na bodźce środowiskowe i sensoryczne; pacjenci podatni na migrenę nie przystosowują się łatwo do bodźców sensorycznych. Wrażliwość ta u kobiet nasila się w trakcie cyklu miesiączkowego. Ból głowy może być zapoczątkowywany lub nasilany przez różne czynniki wyzwalające, takie jak oślepiające światło, jasne oświetlenie, dźwięki albo inne bodźce aferentne, głód, nadmierny stres, wysiłek fizyczny, burzowa pogoda lub zmiany ciśnienia atmosferycznego, fluktuacje hormonalne w czasie miesiączki, brak albo nadmiar snu, alkohol lub stymulacja innymi środkami chemicznymi. Znajomość wrażliwości pacjenta na swoiste czynniki wyzwalające może być użyteczna w strategii postępowania, obejmującej modyfikację stylu życia.
Patogeneza
Wrażliwość sensoryczna, charakterystyczna dla migreny, jest prawdopodobnie spowodowana dysfunkcją monoaminergicznych układów sensorycznych, zlokalizowanych w pniu mózgu i we wzgórzu.
Pobudzenie komórek jądra trójdzielnego powoduje uwolnienie neuropeptydów wazoaktywnych, zwłaszcza peptydu związanego z genem kalcytoniny (CGRP), na zakończeniach naczyniowych nerwu trójdzielnego. Ostatnio stwierdzono, że antagoniści CGRP być może będą się nadawać do wykorzystania w terapii migreny. Ośrodkowo neurony trójdzielne drugiego rzędu przechodzą przez linię pośrodkową i dają projekcje do jądra brzuszno-bocznego oraz tylnego wzgórza, gdzie ulegają dalszej obróbce. Dodatkowo istnieją projekcje do okołowodociągowej istoty szarej i podwzgórza, z których wsteczne układy zstępujące dają działanie antynocyceptywne. Do innych obszarów pnia mózgu odgrywających prawdopodobnie rolę w zstępującej modulacji bólu trójdzielnego należą jądro miejsca sinawego w moście i dziobowo-brzuszno-przyśrodkowa część opuszki.
Dane farmakologiczne i inne wskazują na udział w migrenie neuroprzekaźnika 5-hydroksytryptaminy (5-HT; zwanej również serotoniną). Około 50 lat temu stwierdzono, że metyzergid jest antagonistą pewnych działań obwodowych 5-HT i wprowadzono go jako pierwszy lek zdolny do zapobiegania napadom migreny. Tryptany wybiórczo pobudzają szczególną subpopulację receptorów 5-HT; u człowieka istnieje co najmniej 14 swoistych receptorów 5-HT. Tryptany są silnymi agonistami receptorów 5-HT1B, 5-HT1D i 5-HT1F, a słabszymi agonistami receptora 5-H1A. Coraz więcej danych wskazuje na to, że przeciwmigrenowa skuteczność tryptanów wiąże się z ich zdolnością do pobudzania receptorów 5-HT1B/1D znajdujących się zarówno na naczyniach krwionośnych, jak i na zakończeniach nerwowych.
Coraz więcej danych biologicznych, farmakologicznych i genetycznych przemawia za rolą dopaminy w patofizjologii pewnych podtypów migreny. Przez pobudzenie dopaminergiczne można wywołać większość objawów migreny. Ponadto u osób chorych na migrenę istnieje nadwrażliwość receptora dopaminowego, co dowodzą: inicjacja ziewania, nudności, wymiotów, spadku ciśnienia tętniczego oraz innych objawów napadu migreny przez agonistów dopaminergicznych w dawkach, które nie wpływają na osoby niecierpiące na migrenę. Antagoniści receptora dopaminowego są skutecznymi środkami terapeutycznymi w migrenie, zwłaszcza przy podawaniu pozajelitowym bądź jednocześnie z innymi środkami przeciwmigrenowymi.
Geny migreny, zidentyfikowane na podstawie badań w rodzinach z rodzinną migreną hemiplegiczną (familial hemiplegic migraine – FHM) wskazują na udział kanałów jonowych, co sugeruje, że zmiany pobudliwości błony mogą predysponować do migreny. Obecnie wiadomo, że mutacje obejmujące gen CACNA1A sterowany potencjałem kanału wapniowego Cav2.1 (P/Q) wywołują FHM 1; mutacja ta odpowiada za około 50% FHM. Za około 20% FHM odpowiadają mutacje w genie ATP1A2 Na+-K+ATP-azy, oznaczonym jako FHM 2. FHM 3 wywołują mutacje w genie SCN1A neuronalnego, sterowanego potencjałem kanału sodowego. Czynnościowe badania obrazowe układu nerwowego sugerują, że swoistą lokalizacją pierwotnych bólów głowy są być może w migrenie okolice pnia mózgu, a w klasterowym bólu głowy istota szara podwzgórza w pobliżu ludzkich komórek regulujących rytm dobowy w jądrze nadskrzyżowaniowym.
Rozpoznanie i cechy kliniczne
Do rozpoznania migreny konieczny jest wysoki wskaźnik podejrzenia – aurę migrenową, polegającą na zaburzeniach wzrokowych z błyskami świetlnymi lub zygzakowatymi liniami, przesuwającymi się przez pole widzenia albo inne objawy neurologiczne opisuje się zaledwie u 20-25% chorych. Pomocny w rozpoznaniu jest dzienniczek bólów głowy; ułatwia on również ocenę zaburzenia funkcjonowania oraz częstość przyjmowania leków zwalczających ostre napady. Pacjentów z codziennymi lub niemal codziennymi epizodami migreny uznaje się za osoby cierpiące na migrenę przewlekłą. Migrenę należy różnicować z napięciowym bólem głowy (omówionym poniżej), najczęstszym pierwotnym bólem głowy obserwowanym w praktyce klinicznej. Migrena na poziomie najbardziej podstawowym jest to ból głowy z objawami towarzyszącymi, natomiast napięciowy ból głowy to ból głowy bez innych objawów. Większość chorych z bólami głowy zaburzającymi funkcjonowanie prawdopodobnie cierpi na migrenę.
U chorych z migreną bez bólu głowy występują nawracające objawy neurologiczne, często z nudnościami bądź wymiotami, lecz bez bólu głowy lub tylko z nieznacznie nasilonym bólem. Mogą występować zawroty głowy o dużym natężeniu; ocenia się, że rozpoznaniem podstawowym u jednej trzeciej chorych kierowanych z powodu zawrotów głowy (o typie wirowania lub niepewności) jest migrena.
Źródło: Stephen L. Hauser (red.): Harrison. Neurologia w medycynie klinicznej, wyd. I polskie. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2012, tom I, ss. 59-62.
