Epidemiologia migreny, skala problemu, wpływ na funkcjonowanie pacjenta

Migrena to nie tylko ataki bólu głowy, ale i towarzyszące objawy utrudniające normalne funkcjonowanie. Większość pacjentów nie zdaje sobie sprawy, że cierpi na migrenę. Ponad 60% pacjentów nie konsultuje się z lekarzem, poprzestając na doraźnym przyjmowaniu leków ogólnie dostępnych bez recepty. Problem stanowi lekceważenie problemu bólów głowy zarówno przez pacjentów, jak i lekarzy, niska zgłaszalność do lekarza oraz utrudniony dostęp do specjalistów. Następstwem tego jest brak właściwego rozpoznania i możliwości optymalnego leczenia u dużej grupy chorych. Niewielu chorych z migreną zasięga opinii specjalisty, ma potwierdzone rozpoznanie i zażywa leki przepisywane na recepty, a jedynie około 7% ataków jest przerywanych tryptanami, specyficznymi lekami przeciwmigrenowymi.

Od 10 lat istnieją dobrze opracowane kryteria rozpoznawania i wytyczne dotyczące leczenia bólów głowy opracowane przez międzynarodowe i krajowe organizacje ekspertów, jak European Headache Federation (EHF) (Europejska Federacja Bólu Głowy), International Headache Society (IHS) (Międzynarodowe Stowarzyszenie Bólu Głowy) czy Polskie Towarzystwo Neurologiczne (PTN) i Polskie Towarzystwo Bólów Głowy (PTBG). Ponadto dla lekarzy i farmaceutów dostępne są liczne szkolenia oraz informacje w pismach fachowych i sieciach internetowych. Również pacjenci coraz częściej korzystają z rożnego poziomu informacji medycznych w ogólnodostępnych portalach internetowych, sami rozpoznają migrenę i poszukują skuteczniejszych sposobów przerywania ataków migreny. W leczeniu migreny preferowane jest leczenie doraźne, a tylko przy częstych i uporczywych atakach wskazane jest okresowo leczenie profilaktyczne.

Rozpoznanie

U 20% pacjentów występują migreny z aurą. Objawy aury, najczęściej wzrokowej, to migocący mroczek, zygzaki, nawet zaniewidzenie, rzadziej zaburzenia czucia o charakterystycznej propagacji na twarzy, kończynie górnej, ustępujące w odwrotnej kolejności, rzadko osłabienie siły czy zaburzenia mowy. Objawy aury trwają zwykle około 15 do 60 min, dopiero po ich zakończeniu rozpoczyna się ból migrenowy. Bywa, że pacjent ma ataki migreny z aurą i bez aury, a czasem pojawia się sama aura bez bólu migrenowego.

W diagnostyce różnicowej należy brać pod uwagę objawowe bóle głowy w przebiegu poważnej choroby ogólnoustrojowej lub neurologicznej, zaburzenia niedokrwienne, łącznie z udarem mózgu, a także stany zapalne i guzy mózgu. Zawsze wskazana jest specjalistyczna konsultacja neurologiczna.

Tylko kilka procent przypadków wymaga w ramach diagnostyki różnicowej wykonania badań neuroobrazowych, jak tomografia komputerowa (TK), rezonans magnetyczny (MRI), badania naczyń (angio‑TK, angio‑MR) czy skierowania do szpitala. Ostry ból głowy może stanowić wiodący objaw krwawienia podpajęczynówkowego lub krwotoku wewnątrzczaszkowego, nagłego niedokrwienia mózgu, tętniaka rozwarstwiającego tętnicy szyjnej czy kręgowej.

Ból głowy i powoli narastające objawy neurologiczne oraz napady padaczkowe bywają objawem guza mózgu, ale sam ból głowy rzadko stanowi pierwszy objaw guza mózgu czy móżdżku. Ból głowy, wymioty i sztywność karku oraz podwyższona temperatura mogą być objawem zapalenia opon mózgowo‑rdzeniowych lub powikłań zapalenia uszu, zębów, zatok przynosowych.

Silny ból za okiem i tkliwość gałki ocznej mogą wystąpić w napadzie jaskry, czasem sprowokowanym podaniem kropli rozszerzających źrenice przed badaniem okulistycznym.

Migrena należy do samoistnych bólów głowy, nie zagraża życiu, ale może je znacznie utrudniać; zwiększa ryzyko wystąpienia schorzeń naczyniowych, nadciśnienia tętniczego, udaru mózgu; częściej towarzyszą jej zaburzenia nastroju, objawy lękowe i depresyjne. Rozpoczyna się już w dzieciństwie, wcześniej u chłopców, u dziewcząt zwykle występowanie migren nasila się od okresu dojrzewania. Ataki stają się najbardziej uciążliwe w wieku dorosłym, w okresie największej aktywności życiowej, rodzinnej i zawodowej, znacznie upośledzają jakość życia.

Ciężkie ataki migreny występujące częściej niż raz w miesiącu obserwujemy u 1/3 pacjentów. Uniemożliwiają one codzienne funkcjonowanie, często unieruchamiają w łóżku nawet na kilka dni w miesiącu, powodują niesprawność w domu i absencję w pracy. Zwykle migrena ma charakter epizodyczny, ale u około 3% osób może przejść w postać przewlekłą, kiedy bóle głowy występują nawet przez 15 i więcej dni w miesiącu.

Migrena występuje napadowo, czasem w zależności od wielu czynników wewnętrznych i zewnętrznych: dużego zmęczenia, braku snu, głodu, przy zmianie pogody lub w podroży. Nieprzewidywalny charakter migreny sprawia, że pacjenci żyją w ciągłej obawie przed następnym atakiem. Często atak występuje w sytuacji, kiedy nie ma możliwości natychmiastowego dostania się do lekarza, szczególnie do specjalisty, aby dostać receptę i wykupić lek.

Bóle migrenowe mogą występować od kilku razy w roku do 4‑6 razy w miesiącu. Kiedy pacjent ma „stale ból głowy”, nie można rozpoznać migreny. Trzeba także wykluczyć polekowe bóle głowy (tzw. „z odbicia”). Na podstawie wywiadu i kalendarza pacjenta można przeanalizować ilość i rodzaj zażywanych środków farmakologicznych, w tym leków stosowanych „bez recepty”, preparatów zalecanych na rożne dolegliwości bólowe, np. na bóle kręgosłupa czy bóle miesiączkowe, przyjmowanych aktualnie i w przeszłości.

Chorzy z migreną potrzebują skutecznego i bezpiecznego leku, który działa szybko i specyficznie w ataku migreny – przerywa ból migrenowy i objawy towarzyszące migrenie: nudności, nadwrażliwość na światło, dźwięki i zapachy.

Nudności są obecne już w fazie prodromalnej ataku migreny, mają źródło w jądrach pnia mózgu i strukturach podkorowych i są stałym składnikiem bólu migrenowego. Taka dolegliwość znacznie ogranicza możliwości połykania i wchłaniania oraz przyswajania leków podawanych doustnie.

Tryptany należą do specyficznych leków stosowanych u chorych z migreną. Są stale udoskonalane przez wprowadzanie coraz to nowszych generacji i form podawania tych leków. Najważniejsze jest szybkie działanie leku już w fazie wstępnej, zanim rozwinie się pełny atak, a nudności czy wymioty ograniczą możliwość stosowania leków doustnych. Próby objawowego zastosowania leku przeciwwymiotnego zwykle nie poprawiają sytuacji, gdyż często substancje te działają sedatywnie lub nasennie, co ogranicza możliwości powrotu do aktywności. Dlatego tak ważne jest wczesne zastosowanie leku łatwego do przyjęcia doustnego, nawet bez popijania, który może przerwać atak migreny również w obecności nasilonych nudności.

Leczenie

Migreny nie da się całkowicie wyleczyć, ale można coraz skuteczniej leczyć jej ataki, zmniejszać nasilenie i częstość ich występowania. Pacjent z postawionym rozpoznaniem migreny powinien mieć ustalone skuteczne leczenie doraźne i łatwy dostęp do leku. Atak migreny przebiega bardzo rożnie, nawet u tej samej osoby, dlatego leczenie powinno być dobrane zależnie od rodzaju i nasilenia jej ataków.

Istnieje wiele leków i schematów leczenia w zależności od postaci i ciężkości migreny. Nowoczesne preparaty działające szybko i skutecznie są dostępne na receptę. Gdy dobór leku odbywa się metodą prób i błędów, to przy braku skuteczności pacjent może łatwo zrezygnować i wybrać samoleczenie. Sukces w dużej mierze zależy od współpracy chorego z lekarzem, od ich wzajemnego zaufania i cierpliwości. Ogromną rolę w leczeniu ma też identyfikacja czynników prowokujących wystąpienie napadu, o ile uda się je poznać. Już samo ich wyeliminowanie może pozwolić na zredukowanie lub odstawienie leczenia.

Wskazane jest leczenie zindywidualizowane, stopniowane, najlepiej dostosowane do oczekiwań i potrzeb pacjenta, zależnie do typu i natężenia napadów migreny. Zaleca się głównie doraźne leczenie ataków migreny. W większości przypadków obserwuje się częste nadużywanie leków ogólnodostępnych, takich jak paracetamol, kwas acetylosalicylowy, metamizol oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), czyli ibuprofen, diklofenak lub naproksen. Powszechnie stosowane, a czasem nadużywane, są złożone leki przeciwbólowe z kofeiną oraz kodeiną. Dostępne bez większych ograniczeń leki bez recepty (OTC), stosowane bez kontroli często w większych dawkach mogą prowadzić do poważnych objawów ubocznych, a czasem do polekowych bólów głowy.

Leki stosowane w przypadku migreny

Aktualnie zaleca się leczenie doraźne migreny, stosowanie leków na początku ataku, kiedy jeszcze nie rozwinie się „kaskada migrenowa”, czyli złożona reakcja naczyniowo‑nerwowa z obrzękiem ścian naczyń i wyzwoleniem kinin zapalnych. Wcześnie zastosowane aspiryna, NLPZ czy tryptany skuteczniej przerywają napad bólu i objawy towarzyszące, takie jak nudności, wymioty, nadwrażliwość na światło, dźwięki i zapachy. Pacjenci, którzy stosują skuteczny lek przeciwmigrenowy, mają poczucie bezpieczeństwa i lepszej kontroli nad chorobą i własnym życiem. Są mniej podatni na nadużywanie leków i mają niższe ryzyko rozwinięcia wtórnych zaburzeń depresyjnych. Tylko przy uporczywych i częstych migrenach rozważa się wprowadzenie leczenia profilaktycznego.

Leki stosowane doraźnie w napadach migrenowych to:

Leki przeciwwymiotne

Źródło:

_{Wysocka-Bąkowska M.M.: Nudności i wymioty wyzwaniem w terapii migreny. Leczenie doraźne migreny. Neurologia Praktyczna 2015; 2: 47-56.}