Komunikacja lekarza neurologa z pacjentem: strach, lęk i tzw. selektywna stronniczość uwagi

Komunikacja lekarza neurologa z pacjentem: strach, lęk i tzw. selektywna stronniczość uwagi
Problematyka strachu i lęku jest złożona oraz wzajemnie powiązana. W chorobie neurologicznej zarówno strach, jak i stany lęku nabierają szczególnego, niespotykanego w żadnym innym obszarze, wymiaru.

Tę specyfikę narzuca przede wszystkim kontekst, jakim jest choroba. Wiążą się z tym jednak dodatkowe elementy, ponieważ choroba neurologiczna, skutkująca zmianami strukturalnymi w obrębie ośrodkowego układu nerwowego (OUN), generuje strach i lęk mający wiele przyczyn [1].

Choroba – zarówno nagła, jak i postępująca – pojawia się w pewnym momencie życia jako zdarzenie wyraźnie dzielące życie na dwie części [2]. W kontakcie z osobami chorującymi lub z ich bliskimi lekarz może spotkać się więc z różnymi formami opisywania oraz interpretowania życia, choćby pod postacią sformułowań „przed chorobą” i „po chorobie” lub „od zachorowania” [2, 3].

Rozgraniczenie życia osoby chorującej, którego dokonuje ona sama, odnosząc się do swojego doświadczenia bycia (z)diagnozowaną, może być z kolei kluczem do zrozumienia specyficznego wymiaru strachu i lęku doświadczanego przez tę osobę, a często obserwowanego przez lekarza, bliskich lub inny personel medyczny. Warto więc przyjrzeć się temu wątkowi z perspektywy tego punktu odcięcia i sformułować kilka psychologicznych oraz praktycznych wskazówek.

Strach i lęk jako naturalna właściwość

Warto zauważyć, że strach i lęk mają swój podstawowy wymiar w postaci adaptacyjnej konieczności [4-6]. Gdyby człowiek nie był zdolny do reakcji strachu oraz doświadczania stanu lęku, nie mógłby chronić się przed wieloma bodźcami zagrażającymi w sposób nagły i zaskakujący oraz ciągły. Biologiczna zdolność do reagowania strachem ułatwia właściwą reakcję, np. zamarcia i/lub ucieczki w sytuacji, gdy rozpędzony samochód nie zwalnia przed przejściem dla pieszych. Podobnie zdolność do odczuwania lęku przyczynia się do naturalnych działań profilaktycznych, np. w sytuacji czekania aż światło zmieni się z czerwonego na zielone: samochód, który znajdzie się w polu widzenia i/lub w polu uwagi jest bodźcem bezpośrednio pobudzającym ciało migdałowate i dalej inne obszary mózgowia, w tym układ limbiczny, które determinują określoną reakcję behawioralną [4-6]. Światło czerwone natomiast stymuluje uogólnione i wyobrażone wewnętrzne bodźce, np. myśl o tym, że gdy wejdę na pasy na czerwonym świetle, to mogę zginąć. Ten wewnętrzny bodziec sprzyja utrzymaniu adaptacyjnego stanu lękowego, który w tej konkretnej sytuacji pełni rolę ochronną. Zarówno zewnętrzna reakcja strachu, jak i wewnętrzna reakcja lęku są więc ważne w codziennym funkcjonowaniu. To jeden z powodów, dla których psychologia różnicuje strach od lęku, mimo że podłoże fizjologiczne jest podobne, a reakcje systemu limbicznego kluczowe [4-6]. Jest więc czymś naturalnym to, że boimy się lekarza jako nośnika złych wieści, jak i choroby jako źródła rozmaitych ograniczeń życiowych oraz przyczyny cierpienia.

W sytuacji chorowania i leczenia się oraz w naturalnie skonfigurowanych ze sobą zewnętrznych reakcjach strachu z wewnętrznymi reakcjami lęku przejawiają się indywidualne predyspozycje osoby chorującej. Strach przybiera charakterystyczną dla tej osoby formę, a lęk nabiera indywidualnego nasilenia. Lekarz i choroba stają się bodźcami wyzwalającymi zarówno reakcje strachu, jak i stany lęku: lekarz przez fakt, że ustalił rozpoznanie, a choroba przez swoją specyfikę, dynamikę i ograniczoną przewidywalność.

Do podstawowych symptomów strachu i lęku należą, np. przyspieszony rytm serca, skurcze śledziony czy zwiększone wydzielanie czerwonych ciałek krwi – dzięki temu organizm zapewnia sobie więcej tlenu [4, 5]. Oddech przyspiesza i pogłębia się, a drogi oddechowe ulegają rozszerzeniu [4, 5]. Następuje zwiększone wydzielanie adrenaliny przez korę nadnerczy, a także glukozy i kwasów tłuszczowych przez wątrobę [4, 5]. Spowalnia się wydzielanie kwasu żołądkowego i spada odporność. Gdy osoba doświadcza silnego, gwałtownego i nagłego stresu, może nawet utracić kontrolę nad zwieraczami [4, 5]. Warstwa emocjonalna przejawia się w oznakach przerażenia i paniki, a także w drżeniu, mdłościach, mrowieniu skóry i ucisku w żołądku.

Po kilku wizytach lekarz może zorientować się, czy ma do czynienia z osobą zwyczajowo przejawiającą oznaki somatyczne i emocjonalne strachu i lęku, czy pojawiają się one raczej w związku z procesem rozpoznania i/lub leczenia, a być może w związku z samym faktem koniecznego kontaktu z lekarzem i niezależnie od osoby lekarza. Warto zebrać też dodatkowe informacje na ten temat, np. od bliskich, jeśli jest taka możliwość. Czasami wystarczy zapytać: „Jak zwykle reaguje pani/pana matka/ojciec/żona/mąż itd. w sytuacjach zaskakujących i stresowych?”. Przy okazji warto zauważyć, że dobrze jest sformułować tego typu pytanie w czasie teraźniejszym, niezależnie od tego, czy osoba chorująca pozostaje skomunikowana z otoczeniem, czy też doświadcza ograniczeń komunikacyjnych w następstwie choroby.

Aspekt porównawczy jest ważny w diagnostyce (również psychologicznej), ale nie powinien naruszać naturalnej ludzkiej potrzeby do zachowania spójnego obrazu siebie, swoich bliskich oraz życia. Komunikacja uwzględniająca stosowanie perspektywy czasowej jest w tej sytuacji nośnikiem takich składowych obrazu wewnętrznego osoby chorującej, które są ściśle powiązane z doświadczaniem przez nią choroby.

Strach i lęk w aspekcie ponadprzeciętnego nasilenia

Ponadprzeciętnie nasilony lub patologiczny lęk określa się mianem lęku uogólnionego [4, 7]. Przykładowo o lęku uogólnionym u pacjentów w podeszłym wieku prof. Sobów pisze, że jest to stan „przejawiający się uczuciem stałego napięcia, pobudzenia wegetatywnego, brakiem możliwości zredukowania niepokoju, a na poziomie poznawczym – patologicznym zamartwianiem się” [7].

Z perspektywy lekarza sformułowanie „ponadprzeciętne nasilenie” może wiązać się ze świadomością faktu, że punkt podziału życia osoby chorującej na czas przed zachorowaniem i na czas od zachorowania jest sam w sobie wyzwalaczem nasilonych reakcji strachu i stanów lęku, bez względu na to, jakie są indywidualne predyspozycje danej osoby w tym zakresie. Już tylko ten fakt może znaleźć swoje odzwierciedlenie w parametrach psychofizjologicznych pacjenta. Próba wejścia przez lekarza w dodatkową rolę diagnosty nasilenia owego strachu i lęku w kontekście czysto patologicznym może okazać się nieudana i w konsekwencji narazić całą relację na niepotrzebne trudności. Podwyższony lęk może też przejawiać się w postaci irytacji, wzmożonej męczliwości, trudności z zasypianiem czy kłopotów z koncentracją, a nawet z pamięcią [8]. Sugerowanie osobie (z)diagnozowanej neurologicznie, a także osobie już chorującej kontaktu z psychologiem w celu uzyskania wsparcia pozwalającego lepiej kontrolować trudne skutki emocjonalne rozpoznania/choroby, a także dodatkowe informacje o symptomach towarzyszących chorobie, może okazać się dobrym rozwiązaniem już od momentu granicznego. W psychologii istnieją narzędzia diagnostyczne w postaci kwestionariuszy, które pozwalają psychologowi w sposób ustrukturalizowany i rzetelny zbadać aktualne nasilenie lęku u danej osoby, jeśli pozostaje ona w dobrym kontakcie słownym z otoczeniem [6].

Na nieocenioną wartość interdyscyplinarnego podejścia do osoby chorującej w formie współpracy między specjalistami wskazuje się już od lat we współczesnym piśmiennictwie [9]. Cóż stoi na przeszkodzie, aby lekarz traktował komunikat o przydatności konsultacji psychologicznej jako standardowy składnik informacji na temat choroby, których udziela osobie chorującej, a których ona oczekuje i potrzebuje, aby poczuć się bezpieczniej i lepiej kontrolować swój strach i lęk? Nawet jeśli osoba chorująca i doświadczająca silniejszych niż zwykle reakcji strachu i lęku nie skorzysta z możliwości kontaktu z psychologiem, to informacja o takiej możliwości zapadnie w jej pamięci i być może w przyszłości okaże się przydatna. Będzie więc jedną z możliwości w zasięgu osoby chorującej, co z perspektywy jej wewnętrznego poczucia bezradności i bezsilności w obliczu choroby może mieć niebagatelne znaczenie.

Strach i lęk w następstwie uszkodzenia struktury OUN

Nasilenie reakcji strachu oraz stanu lękowego może nastąpić nie tylko w wyniku złożonej i specyficznej konfiguracji, w której sytuacja trudnego rozpoznania oraz uciążliwych i  znacząco ograniczających funkcjonowanie symptomów choroby spotyka się z indywidualnymi predyspozycjami w tym zakresie. W piśmiennictwie, a także w języku medycznym i psychologicznym, wciąż jeszcze używa się dawnego sformułowania „lęk o podłożu mózgowym vel organicznym” [9, 10]. Naturalnie można zastanowić się nad zasadnością takiego sformułowania, bo jakie inne może być podłoże ludzkich reakcji, jak nie mózgowe? To przestarzałe już określenie ma sygnalizować chorobę skutkującą zmianą strukturalną w obrębie OUN, która z kolei przyczynia się do nasilenia strachu i lęku.

Struktura psychofizjologiczna albo wewnętrzna osoby chorującej staje się przestrzenią przejawiania się bardzo złożonej interakcji. Nasilenie stanu lękowego jest więc integralne ze wszystkimi składnikami funkcjonowania. Czynniki indywidualne, charakterologiczne spotykają się z interpersonalnymi, naturalne składniki fizjologiczne leżące u podłoża reakcji adaptacyjnych wchodzą w przestrzeń doświadczania emocji związanych z chorobą, a symptomy choroby splatają się z dynamiką OUN. Zarówno osoba chorująca, jak i lekarz znajdują się więc w trudnym położeniu jednoczesnych obserwatorów i uczestników tych skonfigurowanych ze sobą zależności.

Wydaje się, że jedynie przestrzeń związku między zaistniałą w następstwie choroby zmianą strukturalną w obrębie OUN a symptomami choroby, np. niekontrolowanymi reakcjami strachu na każdy nowy bodziec w otoczeniu jest tą przestrzenią, w której rola lekarza zaczyna się i kończy zarazem, jeśli wziąć pod uwagę sztywne ramy lekarskiej funkcji, czyli leczącego farmakologicznie. Nie jest jednak możliwe wyodrębnienie tej przestrzeni z całościowego obrazu. Trudno byłoby też oczekiwać od lekarza, aby starał się kontrolować każdy element tej układanki. Wydaje się, że jest to sytuacja, w której lekarz może rozważać granice swoich oddziaływań i posiłkować się współpracą z innymi specjalistami, np. z psychiatrą, psychologiem lub neuropsychologiem, tym bardziej że w sytuacji nasilonych reakcji strachu i stanów lęku, które mogą występować w efekcie m.in. dysregulacji systemu limbicznego, konieczne jest włączenie do procesu leczenia członków rodziny osoby chorującej, a więc tzw. systemowego oddziaływania psychologicznego, co wymaga szerokich kompetencji [9].

Co mówić, a czego nie mówić, gdy pacjent doświadcza strachu i lęku

Jednym z najczęstszych błędów popełnianych w kontakcie z osobą doświadczającą reakcji strachu i stanu lękowego jest tzw. „uspokajanie” jej za pomocą komunikatów typu: „Proszę się nie bać, bo nie ma powodu”; „Z tyloma problemami radzi sobie pan/pani, to i z tym można sobie poradzić”; „Całe życie jest pan/pani odważny/a, to i w chorobie trzeba być odważnym”. Nic bardziej mylnego niż przekonanie, że osoba radząca sobie z największymi wyzwaniami życiowymi poradzi sobie z każdym następnym dużym wyzwaniem życiowym, np. z ciężką chorobą. Jest to zwykły stereotyp społeczny i nie odnosi się do rzeczywistości psychologicznej, ale do potocznej. Może bowiem być tak, że najbardziej społecznie zaradna osoba wejdzie w ostrą reakcję lękową jako formę ucieczki przed zagrażającą sytuacją choroby i nie sięgnie po swoje zwyczajowe metody przezwyciężania trudności [11].

Punktem wyjścia do lepszego kontrolowania sytuacji, w której osoba w trakcie rozpoznania choroby lub już chorująca doznaje rozmaitych reakcji strachu i podwyższonego stanu lęku, jest jak najszybsze nawiązanie i ustabilizowanie kontaktu wzrokowego. Wiele badań potwierdza, że gest bezpośredniego spojrzenia w oczy zmniejsza natychmiastowo poczucie zagrożenia [12-14]. Ustabilizowanie kontaktu wzrokowego oznacza zadbanie o to, aby osoba podjęła zaproszenie do tego kontaktu. Warto więc wziąć pod uwagę, że sens komunikatów słownych jest lepiej odbierany wtedy, gdy rozmówca patrzy na osobę mówiącą. Lekarz powinien więc najpierw zadbać o to, aby „złapać” spojrzenie osoby chorującej, a dopiero potem przejść do innych gestów [15].

Gdy lekarz w kontakcie z osobą doświadczającą strachu i lęku zadba o pozawerbalne gesty sprzyjające atmosferze poczucia bezpieczeństwa, a osoba nadal będzie przejawiać w danej sytuacji wyraźne oznaki lęku, to może dołączyć komunikat werbalny odzwierciedlający

stan danej osoby. Przykładowy komunikat może brzmieć: „Wiem, że to zupełnie nowa dla pani/pana sytuacja i trudno jest się w niej odnaleźć. Może spróbujemy pomówić o tym przez chwilę”. Mając do czynienia z osobą sprawną werbalnie, można ustalić, co jest dla niej najbardziej stresujące vel przerażające w tej sytuacji. Bez względu na to, czy odpowiedź padnie, czy też nie i jakiego rodzaju ona będzie, to lekarz może kontynuować obniżanie lęku, zadając pytanie: „Czy są informacje, których mógłbym pani/panu udzielić, a które mogłyby pani/panu pomóc lepiej rozumieć tę chorobę?”. Tego typu zapytanie nawiązuje do najbardziej istotnej w procesie rozpoznania oraz leczenia kwestii udzielania przez lekarza informacji o chorobie. Jest to jednocześnie rzecz zasadnicza dla poczucia bezpieczeństwa osoby chorującej, a także jej bliskich [16, 17].

Ciekawą i naturalną zarazem kwestią jest wpływ tzw. selektywnej stronniczości uwagi u osób o podwyższonym poziomie lęku [5]. Polega to na tym, że uwaga zaczyna być stronniczo kierowana na wykrycie zagrożenia, gdy osoba czuje się zagrożona, a nasilający się stan lęku powoduje, że uwaga osoby skupia się na elementach charakterystycznych i związanych z przewidywaniem przyszłych wydarzeń [5]. Wynika więc z tego, że można spodziewać się podwyższonego lęku u osoby, której uwaga (jeśli jest niezakłócona chorobą) nieustająco zmierza w rozmowie z lekarzem w stronę czynników zagrażających. Tego typu reakcja ma większą wartość wtedy, gdy pacjent uzyskał już od lekarza wyczerpujące informacje na temat choroby i jej symptomów. W przeciwnym razie trudno byłoby rozstrzygnąć, czy przejawiające się w rozmowie podążanie pacjenta w kierunku zagrożeń jest naturalną reakcją związaną z potrzebą uzyskania od lekarza potrzebnych informacji, czy właśnie z predyspozycją do reagowania nasilającym się lękiem. Jest to więc dobry argument za tym, aby lekarz najpierw zadbał o to, by pacjent zaspokoił potrzebę związaną z posiadaniem informacji.

Lekarz nie musi zakładać, że jego celem jest trwałe obniżenie lęku danej osoby w obszarze całościowym jej życia. Wystarczy, że lekarz postawi sobie za cel zareagowanie na przejawy lęku, które rozpozna lub o których dowie się od osoby chorującej w tym momencie, w którym je zidentyfikuje jako lękowe w ich podstawowym zakresie. Kontrolowanie lęku u pacjenta, z którym lekarz jest w kontakcie, może mieć zatem charakter doraźny i dotyczyć tego, co tu i teraz, co jest zresztą zgodne ze współczesnym modelem interwencji poznawczo-behawioralnej. Towarzyszy temu terapeutyczne proste założenie, że gdy osoba weszła do gabinetu ogarnięta negatywną emocją, to powinna wyjść z niego z poczuciem, że ta negatywna emocja przynajmniej straciła na sile w interakcji z terapeutą. Jak pisze Beck, „[…] starajmy się wyznaczać sobie niewygórowane, dobrze określone i realistyczne cele. Doceniajmy się za niewielkie osiągnięcia”. Dalej pisze o tym, aby porównywać własne postępy z poziomem sprzed osiągnięcia tego postępu, a nie z poziomem prezentowanym przez innych specjalistów [18]. Lekarz może skorzystać z takiej perspektywy na potrzeby swojej praktyki, własnych emocji, a także na potrzeby pacjenta [19]. To ważna kwestia – ułatwia skuteczne reakcje lekarza w momencie, w którym są faktycznie potrzebne natychmiastowo, a z pewnością osiągnięcie względnego poczucia bezpieczeństwa przez pacjenta w kontakcie z lekarzem jest potrzebne w momencie, w którym ten kontakt ma miejsce. W dalszej perspektywie jednak rolą lekarza nie jest bycie psychologiem ani psychoterapeutą swojego pacjenta, ale dbanie każdorazowo o właściwą jakość wzajemnego kontaktu, także w sytuacjach nasilonego strachu i lęku.

Z perspektywy psychologicznej ważną kwestią jest również to, aby lekarz dostrzegał granice swoich możliwości oraz umiejętności oddziaływania psychologicznego, traktując je jako elementarne i wspomagające lekarskie kompetencje, a nie docelowe [19]. Dzięki temu nie będzie miał wewnętrznej presji związanej z mylnym przekonaniem, że musi oddziaływać tam, gdzie w istocie powinien oddziaływać psycholog. Chodzi więc o to, aby lekarz ćwiczył się w najbardziej podstawowych technikach obserwacji, komunikacji oraz interwencji i na tyle, na ile jest to konieczne – w kontekście konkretnych związków między symptomami choroby somatycznej a psychiką swojego pacjenta.

 

Piśmiennictwo

1. Janssens A.C.J.W., van Doorn P.A., de Boer J.B. i wsp.: Impact of recently diagnosed multiple sclerosis on quality of life, anxiety, depression and distress of patients and partners. Acta Neurol Scand 2003; l08: 389-395.

2. Baumann M., Couffignal S., Le Bihan E., Chau N.: Life satisfaction two-years after stroke onset: the effects of gender, sex occupational status, memory function and quality of life among stroke patients (Newsqol) and their family caregivers (Whoqol-bref) in Luxemburg. BMC Neurology 2012; 12: 105.

3. Eggenberger K.S., Nelms P.T.: Being Family: the family experience when an adult member is hospitalized with a critical illness. J Clinic Nurs 2007; 16: 1618-1628.

4. Seligman M.E.P., Walker E.F., Rosenhan D.L.: Psychopatologia. Zysk i S-ka Wydawnictwo, Poznań 2003.

5. Ohman A.: Strach i lęk z perspektywy ewolucyjnej, poznawczej i klinicznej, [w:] Lewis M., Haviland-Jones J.M. (red.): Psychologia emocji. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2005.

6. Wrześniewski K., Sosnowski T., Jaworowska A., Fecenec D.: STAI Inwentarz stanu i cechy lęku. Polska adaptacja STAI. Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, Warszawa 2011.

7. Sobów T.: Praktyczna psychogeriatria: rozpoznawanie i postępowanie w zaburzeniach psychicznych u chorych w wieku podeszłym. Wydawnictwo Continuo, Wrocław 2010; 46.

8. Coetzer R.: Anxiety and mood disorders following traumatic brain injury: clinical assesment and psychotherapy. Karnac Books, Londyn 2010.

9. Prigatano G.P.: Rehabilitacja neuropsychologiczna. Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2009.

10. Crowe S.F.: The behaviural and emotional complications of traumatic brain injury. Taylor & Francis Group, NY, Londyn 2008.

11. James R.K., Burl G.E.: Strategie interwencji kryzysowej. Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych. Wydawnictwo Edukacyjne Parpamedia, Warszawa 2009.

12. Walsh K., Darby D.: Neuropsychologia kliniczna Walsha. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2008.

13. Nęcka E., Orzechowski J., Szymura B.: Psychologia poznawcza. Academica Wydawnictwo SWPS, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 2008.

14. Jaśkowski P.: Neuronauka poznawcza. Jak mózg tworzy umysł. Vizja Press&IT, Warszawa 2009.

15. Żyżniewski J.D.: Komunikacja lekarza neurologa z pacjentem: kontakt wzrokowy, klaryfikacja i tzw. potencjał relacyjny komunikatów. Neurologia Praktyczna 2015; 85(4): 55-61.

16. Lipkin M.: On telling patients the truth, [w:] Weir R. (red.): Ethical issues in death and dying. Columbia University Press, NY 1986.

17. Edwards R.G., Barlow J.H., Turner A.P.: Experiences of diagnosis and treatment among people with multiple sclerosis. J Eval Clin Pract 2008; 14: 460-464.

18. Beck J.S.: Terapia poznawczo-behawioralna. Podstawy i zagadnienia szczegółowe. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2011; 17.

19. Martin Jr. B.E., Mazzola M.N., Brandano J. i wsp.: Clinicians’ recognition and management of emotions during difficult. Healthcare conversations. Pat Educ Couns 2015; 98: 1248-1254.



Źródło:
Żyżniewski D.J.: Komunikacja lekarza neurologa z pacjentem: strach, lęk i tzw. selektywna stronniczość uwagi. Neurologia Praktyczna 2015; 6(87): 58-65.