Migrena

Wiadomo, że samoistne bóle głowy (migrena, ból typu napięciowego i klasterowy) rozpoczynają się w zasadzie w wieku młodym i trwają przez wiele lat, czasem aż do późnej starości. O tej możliwości nie należy zapominać, mając kontakt z pacjentem w wieku podeszłym, zgłaszającym się z powodu bólu głowy: należy go wypytać dokładnie o przeszłość. Niekiedy można też natrafić na szczególne zjawisko remisji migreny w wieku średnim i ponowienia jej w wieku starszym.

Migrena jest najczęstszą chorobą układu nerwowego, gdyż jej rozpowszechnienie w populacji generalnej sięga 10%. Wiadomo, że migrena zaczyna się zwykle w dzieciństwie lub w młodości. Przypadki rozpoczynające się po 35. roku życia wymagają szczególnej ostrożności.

Istota migreny polega na napadowych bólach głowy [1, 2]. Między napadami pacjent nie ma w zasadzie żadnych dolegliwości, chociaż są od tej reguły wyjątki. Wyróżnia się dwie najczęstsze postacie napadów: migrena bez aury (zwana dawniej zwykłą) i migrena z aurą (dawniej klasyczna lub oczna). Ta ostatnia jest rzadsza (nie więcej niż 15% ogółu napadów).

Napad migreny bez aury zaczyna się od razu bólem głowy, średnio nasilonym lub silnym. Ból obejmuje najczęściej połowę głowy, lewą lub prawą, strona ta ulega zwykle zmianie w kolejnych napadach. W toku napadu ból może objąć całą głowę, może też od początku (około 20%) dotyczyć całej głowy. Jest to przeważnie ból tętniący, ale może być inny. W sposób znamienny towarzyszą bólowi inne objawy: nudności i – ewentualnie – wymioty (nieraz bardziej męczące od bólu – dlatego niektórzy pacjenci, a nawet lekarze sądzą niekiedy, że jest to zatrucie pokarmowe, a nie napad migreny), dalej światłowstręt (fotofobia), złe znoszenie hałasu (fonofobia) i zapachów (osmofobia). Ruch i aktywność fizyczna nasilają ból. W ciężkich napadach chory musi leżeć w ciszy, w ciemnym pokoju, z dala od zapachów kuchennych, trudno mu nawet obsługiwać się samemu. W migrenie z aurą wszystkie wymienione dotąd objawy są poprzedzone tzw. aurą. Występuje ona na kilka – kilkadziesiąt minut przed bólem, trwa kilka minut i najczęściej polega na pojawieniu się w polu widzenia błyszczącej i drgającej plamy (tzw. mroczek migocący – scotoma scintilans), rzadziej ubytku części pola widzenia (np. niedowidzenie połowicze) lub nawet (wyjątkowo) przemijającego całkowitego oślepnięcia. Inne – rzadsze postacie aury – to jednostronne parestezje (np. twarzy i ręki), niedowład połowiczy (tzw. migrena hemiplegiczna – przeważnie rodzinna) lub afazja. Aura trwa kilka minut i ustępuje bez śladu.

Opisane napady trwają różnie długo – od 4 do 72 godzin. Mogą być krótsze (zwłaszcza u dzieci), szczególnie długie napady, pogarszające stan ogólny (odwodnienie) ujmuje się jako stan migrenowy. Również częstość napadów jest różna: od pojedynczych w roku do kilku, a nawet 8 w miesiącu. Pod względem nasilenia dzieli się napady na lekkie (zdolność do pracy i zajęć codziennych w czasie napadu zachowana, chociaż zmniejszona), średnio ciężkie (znaczne upośledzenie zdolności do pracy) i ciężkie (konieczność reżimu łóżkowego). Napady migrenowe występują na ogół spontanicznie, ale w niektórych przypadkach są prowokowane przez różne czynniki: zmiany pogody (wiatry halne), miesiączkę, niektóre pokarmy i napoje (czekolada, czerwone wino, wysokogatunkowe sery, tłuste potrawy, cytrusy itp.), stres (zwykle nie natychmiast po jego zadziałaniu, ale po kilku-kilkunastu godzinach), podróż, niewłaściwy reżim snu (zbyt długi sen w weekendy), pozostawanie na czczo, niektóre leki (np. leki rozszerzające naczynia).

Etiopatogeneza migreny nadal pozostaje nieznana. Przyjmuje się, że w okresie aury występuje skurcz niektórych naczyń, a przynajmniej regionalne zmniejszenie przepływu mózgowego, zaś w okresie bólowym dochodzi do nadmiernego rozszerzenia tych naczyń, uwalniania transmiterów zapalnych, wazoaktywnych i bólotwórczych, następuje jałowe (neurogenne) przemijające zapalenie okołonaczyniowe i obrzęk. W napadzie odgrywają rolę receptory serotoninowe.

Rozpoznanie migreny opiera się głównie na wywiadzie, w którym należy ujawnić (bez sugerowania pacjenta) typowe napady. Oczywiście konieczne jest badanie ogólnolekarskie i neurologiczne, pomiar ciśnienia tętniczego i badanie dna oka. Do rozpoznania migreny nie są w zasadzie konieczne badania laboratoryjne, m.in. zbędne są w typowych przypadkach zdjęcia przeglądowe czaszki i kręgosłupa szyjnego. Badanie EEG często wykazuje w migrenie różne zmiany, nawet zbliżone do padaczki. Badania obrazowe podejmuje się tylko ze szczególnych wskazań (np. aura z objawami niedowładu lub afazji, późny początek choroby, nietypowy przebieg choroby i napadów itd.).

Leczenie migreny obejmuje 4 elementy:

 

1. Edukacja pacjenta – wyjaśnienie istoty choroby, uspokojenie, że nie jest to choroba groźna, omówienie programu leczenia itd. (jest to element szczególnie ważny, gdyż wielu chorych – zwłaszcza z ciężkimi napadami przeżywa lęk odnośnie do istoty ich choroby i możliwych zagrożeń).
2. Unikanie – o ile to możliwe – czynników prowokujących napady. Są one indywidualne (zmiany pogody, zbyt długi lub zbyt krótki sen, pozostawanie na czczo, stresy, niektóre pokarmy i leki itp.).
3. Leczenie doraźne napadów.
4. Leczenie profilaktyczne (zapobiegawcze).

 

W leczeniu doraźnym napadów stosuje się różne leki, a mianowicie:

 

1. Nieswoiste, tj. zwykłe środki przeciwbólowe (tradycyjne: kwas acetylosalicylowy, paracetamol, metamizol, naproksen, ibuprofen, ketoprofen i nowe: nabumeton, meloksykam, rofekoksyb, celekoksyb) – dawka musi być dostatecznie duża.
2. Swoiste (tzn. działające tylko na ból migrenowy):

• ergotamina,
• tryptany

3. Przeciwwymiotne (np. metoklopramid, tietylperazyna, prochlorperazyna)
4. Uspokajające (np. benzodiazepiny).

 

W lekkich i niektórych średnio ciężkich napadach skuteczne są leki nieswoiste, wsparte środkami przeciwwymiotnymi. Większość średnio ciężkich i ciężkich napadów wymaga zastosowania leków swoistych. Dawniej chętnie podawano ergotaminę (bardzo ostrożnie w wieku podeszłym), a obecnie dominują tu tryptany.

Tryptany działają znacznie skuteczniej niż poprzednio omówione leki, nadają się do przerywania średnio ciężkich i ciężkich napadów, które łagodzą lub przerywają w ciągu 2-4 godz. u co najmniej 70% przypadków. Mają jednak poważne przeciwwskazania (m.in. choroba wieńcowa, obecność wyraźnych czynników jej ryzyka, nadciśnienie tętnicze, późny wiek – stąd konieczna ostrożność u pacjentów geriatrycznych). Inną niedogodność stanowi krótki okres półtrwania tryptanów, co powoduje nawroty napadów (ponowny napad w ciągu 24 godz.). Te jednak łatwo poddają się ponownemu zastosowaniu tego samego tryptanu. W celu zapobieżenia nawrotom niektórzy zalecają łączenie tryptanu z lekiem przeciwbólowym (dłuższy okres półtrwania). Wszystkie tryptany są zasadniczo ekwipotencjalne i klinicyści na ogół nie wypowiadają się, że któryś z wymienionych jest lepszy.

Nudności i wymioty są w napadzie migreny nierzadko bardzo dokuczliwe, nawet bardziej niż ból. Dlatego w toku zwalczania napadu dodaje się lek przeciwwymiotny. Tryptany z założenia działają również przeciwwymiotnie, ale ich działanie w tym kierunku czasem nie jest wystarczające i wtedy można je łączyć z metoklopramidem lub tietylperazyną.

Niektórzy klinicyści zalecają zastosowanie w napadach migrenowych także leków uspokajających (np. z grupy benzodwuazepiny), uzasadniając to znanym faktem, że jeśli chory w czasie napadu migrenowego zaśnie, to może obudzić się już bez dolegliwości.

Leczenie profilaktyczne, tzn. stosowanie leków między napadami, aby zapobiec tym ostatnim, podejmuje się obecnie, gdy migreny nie można opanować działaniem doraźnym.

Osobliwości migreny w wieku podeszłym to przede wszystkim zwiększona częstość migreny transformowanej.

Kolejna osobliwość migreny w wieku podeszłym to ograniczenie napadów do samej aury [3]. Napady te wymagają ostrożnego różnicowania z przemijającymi atakami niedokrwiennymi. Różnicowanie to ma istotne znaczenie, gdyż te ostatnie stanowią sygnał zagrożenia udarem niedokrwiennym, natomiast migrena nie przedstawia żadnego zagrożenia. Dalsza osobliwość migreny wieku podeszłego to trudności terapeutyczne wynikające z przeciwwskazań np. do stosowania tryptanów lub flunaryzyny. Warto również pamiętać, że tak powszechnie podawane leki, jak środki przeciwnadciśnieniowe lub wieńcowe, które rozszerzają naczynia, mogą nasilać, a nawet prowokować napady migreny (np. nitraty).

Migrena transformowana

 

 

Obraz kliniczny migreny transformowanej jest dość charakterystyczny, ale pozbawiony cech swoistych. Wśród pacjentów przeważają kobiety (średnio 4:1). W wywiadzie dotyczącym przeszłości wykrywa się u większości pacjentów typowe napady migrenowe występujące od okresu dojrzewania lub wczesnej młodości. Wywiad migrenowy sięga średnio 11-16 lat do chwili transformacji w codzienny ból głowy, natomiast transformacja ma miejsce najczęściej między 30. a 40. rokiem życia, ale możliwa jest również w wieku podeszłym. Transformacja ta w znacznej większości przypadków związana jest z nadużyciem zwykłych (nienarkotycznych) leków przeciwbólowych lub ergotaminy.          

Oczywiście objaw wiodący i zasadniczy stanowią codzienne lub prawie codzienne bóle głowy. Pojawiają się one od rana, w momencie budzenia [4], ich nasilenie jest zmienne, falujące. Niekiedy nasilają się w postaci napadów. Umiejscowienie bólu jest rozmaite. Według Krymchantowskiego i wsp. [2] najczęściej jest to obustronny ból czołowo-skroniowy (około 23% przypadków), tylko skroniowy (15%) lub uogólniony (12%) – bywa też nierzadko ból jednostronny, który może być stały, niekiedy (około 8%) dotyczy okolicy jednego oczodołu. Charakter ich też jest różny. Dość często bywa to ból tętniący. Występuje on u około 37% chorych, uciskowy u 36%, o charakterze drętwienia u 17%, a palący u 4%. Bywają też liczne, krótkotrwałe kłucia o różnym umiejscowieniu.

Drugi, istotny objaw w przypadkach związanych z nadużyciem leków, stanowi codzienne lub prawie codzienne przyjmowanie zwykłych leków przeciwbólowych, które przynoszą przejściową ulgę. Niektórzy pacjenci zażywają te leki tylko 2-3 razy w tygodniu, ale przez wiele lat, co nie zmienia istoty rzeczy. Na ogół jednak cierpliwie zebrany wywiad wykazuje wyraźne cechy tolerancji i stopniowego zwiększenia dziennej lub tygodniowej dawki.

Do tych dwóch zasadniczych objawów dołączają się inne, do których należy ogólne osłabienie, drażliwość, obniżenie nastroju, zaburzenia snu, zwłaszcza wczesne budzenie, utrata libido, anhedonia, tycie lub chudnięcie, szum w głowie, biegunki.

W leczeniu przypadków związanych z nadużyciem leków przeciwbólowych i/lub ergotaminy obowiązuje zasada bezwzględnego natychmiastowego odstawienia tych leków. Jakiekolwiek próby stosowania środków używanych w zapobiegawczej terapii migreny bez odstawienia leków przeciwbólowych wypadają zawsze negatywnie.

Jednocześnie z odstawieniem leków należy podjąć leczenie zapobiegające nawrotom napadów i zarazem zabezpieczające przed objawami abstynencji.

 

Ból głowy typu napięciowego

 

Ból głowy typu napięciowego (tension-type headache), czyli ból głowy napięciowy, zwany dawniej bólem zwykłym naczynioruchowym lub przewlekłym samoistnym bólem głowy, różni się zdecydowanie od migreny, jakkolwiek jest nawet bardziej rozpowszechniony od tej ostatniej. Niekiedy obie postacie bólu głowy współistnieją u tego samego chorego (tzw. mieszany ból głowy – mixed headache), co powoduje trudności rozpoznawcze i terapeutyczne.

Ból napięciowy występuje przeważnie u kobiet i zaczyna się w młodości, ale może przetrwać do wieku podeszłego, natomiast rzadko początek choroby przypada powyżej 50. roku życia. Przewodni objaw stanowią tępe, uciskowe bóle, niezbyt silne, obejmujące całą głowę bądź umiejscowione w czole lub skroniach czy też potylicy. Nie mają one charakteru napadowego, nasilają się powoli, trwają cały dzień lub kilka dni czy nawet tygodni, a po dłuższej lub krótszej przerwie znów powracają. Czynnikiem sprzyjającym nawrotom są przede wszystkim stresy emocjonalne. Część chorych wykazuje rysy depresyjne; ten typ bólu głowy towarzyszy najczęściej nerwicom.

Etiopatogeneza omawianej choroby nie jest znana. Podejrzewa się istnienie bliżej niesprecyzowanych zaburzeń naczynioruchowych, być może z przewagą skurczu naczyń. Autorzy anglosascy wiążą opisany typ bólu głowy z napięciem mięśni głowy w wyniku podświadomych mechanizmów obronnych wobec czynników konfliktowych – stąd nazwa „napięciowy ból głowy”. Wydaje się, że oba mechanizmy – naczyniowy i mięśniowy współdziałają ze sobą.

Rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu klinicznego po wyłączeniu innych, zwłaszcza objawowych, bólów głowy.

Leczenie napięciowego bólu głowy jest trudne. Doraźnie zaleca się zwykłe środki przeciwbólowe i zwraca się uwagę, aby nie spowodować polekowych bólów głowy. W zapobieganiu najbardziej polecane są leki przeciwdepresyjne w niewielkich dawkach przez dłuższy czas.

Napięciowy ból głowy jest rzadszy w populacji starszej niż w młodszej. Wśród chorych w podeszłym wieku, którzy cierpią na ból głowy, napięciowy ból głowy stanowi od 5% [5] do 27% [6]. Są to liczby bardzo rozbieżne, co prawdopodobnie wynika z odmiennej organizacji ośrodków, z których dane te pochodzą. Jest to ból „nieswoisty”, tzn. pozbawiony jakichkolwiek cech charakterystycznych czy typowych (inaczej niż w migrenie, gdzie są znamienne napady), dlatego wymaga różnicowania ze wszelkimi bólami objawowymi.

 

Klasterowy ból głowy

 

Klasterowy ból głowy (cluster headache), nazywany dawniej bólem Hortona lub histaminowym, jest to szczególna – dość rzadka – napadowa choroba, w której ból głowy znamionuje się niezwykłą intensywnością [7]. Stanowił jednak przez wiele lat marginalny zespół, nie zawsze uznawany za jednostkę chorobową. Niestety, prawdopodobnie z uwagi na jej rzadkość, w większości przypadków mija kilka lat zanim pacjent trafia na lekarza, który potrafi rozpoznać ból klasterowy. Jest to tym bardziej godne pożałowania, że obraz kliniczny jest niezwykle znamienny i po wstępnym wywiadzie rozpoznanie jest od razu jasne.

Choroba może zacząć się w każdym wieku, większość pacjentów to osoby młode lub w wieku średnim.

Obraz kliniczny [7] jest – jak już powiedziano wyżej – szczególnie charakterystyczny. Istota choroby polega na napadach bardzo silnego jednostronnego bólu w otoczeniu oczodołu, czoła i skroni. Napadowi towarzyszą: łzawienie, zaczerwienienie oka, obrzęk powieki, objaw Hornera, wyciek surowiczy z nosa lub uczucie jego zatkania. Te objawy autonomiczne dołączają się z różną częstością i w różnych kombinacjach. W czasie napadu chorzy są zwykle pobudzeni, na ogół chodzą, a nie leżą lub siedzą, czasem zachowują się histerycznie. Napad trwa od kilkunastu minut do 3 godz. i może powtarzać się kilkakrotnie w ciągu doby, głównie w nocy lub w czasie drzemki w ciągu dnia, nierzadko o tej samej porze. Po kilku – kilkunastu tygodniach napady ustają samoistnie i następuje pełna remisja, która może trwać od kilku tygodni do kilkunastu lat. Okres, w którym występują bóle nazywamy klasterem. Ten znamienny przebieg rzutami dotyczy większości chorych i taką postać choroby (najczęstszą) ujmuje się jako epizodyczną. W około 10-15% przypadków nie ma remisji – co ujmuje się jako przewlekłą postać choroby. Znamionuje się ona dużą opornością terapeutyczną.

Rozpoznanie jest łatwe, gdyż obraz kliniczny jest wysoce charakterystyczny. Między napadami wynik badania neurologicznego jest negatywny, w czasie napadu (gdy są one częste – można je obserwować) stwierdza się wyżej opisane objawy autonomiczne. Najczęstszy błąd rozpoznawczy to migrena (napady dłuższe, nigdy nie występuje więcej niż jeden na dobę, wymioty, brak ww. objawów autonomicznych) lub nerwoból nerwu trójdzielnego (ból sekundowy, strefy spustowe, brak objawów autonomicznych, lokalizacja bólu raczej w dolnej części twarzy).

 

Leczenie. Doraźne przerwanie napadu można uzyskać, stosując wdychanie czystego tlenu przez maskę albo stosując tryptany: sumatriptan w iniekcji podskórnej. Podskórnie 6 mg lub w sprayu donosowym; zolmitriptan – doustnie 2,5-5,0 mg lub rizatriptan (10 mg). Zwykłe leki przeciwbólowe nie pomagają i nie należy ich zalecać. To samo dotyczy narkotyków.

 

Główny wysiłek postępowania terapeutycznego powinien zmierzać w kierunku przerwania klasteru. Stosuje się tu różne metody a m.in.:

• deksametazon,
• werapamil doustnie,
• lit,
• kwas walproinowy,
• gabapentyna.

Wszystkie te opcje terapeutyczne (z wyjątkiem dwóch ostatnich) wymagają szczególnej ostrożności u pacjentów w podeszłym wieku.

 

Przewlekła napadowa hemikrania

 

Jest to bardzo rzadka choroba, klinicznie zbliżona do bólu klasterowego, ale znacznie – ponad 10-krotnie – od niego rzadsza. Uznano ją za odrębną jednostkę chorobową, zaliczaną obecnie do tzw. trójdzielno-autonomicznych bólów głowy.

W obrazie klinicznym dominują napadowe bóle głowy. Są to bóle ściśle połowicze (wyjątkowo zdarzają się przypadki z bólem obustronnym), umiejscowione w otoczeniu oczodołu (skroń, czoło) ewentualnie sięgające do ciemienia, a czasem nawet do karku lub ramienia. Bólowi towarzyszy przekrwienie spojówek, łzawienie, obrzęk powiek, pocenie czoła, objaw Hornera. Napady są jednak bardzo krótkie (kilka, wyjątkowo kilkadziesiąt minut), ale powtarzają się wielokrotnie w ciągu doby (nawet do 40). Rozróżnia się dwie postacie choroby: klasyczną – przewlekłą, tj. bez remisji i epizodyczną. Najbardziej znamienną cechą jest skuteczność indometacyny, która prawie u wszystkich chorych powoduje całkowite ustąpienie napadów najpóźniej w ciągu 48 godz. po podjęciu leczenia (100-150 mg/dobę).

Leczenie opiera się na podawaniu indometacyny w najmniejszej skutecznej (całkowity brak napadów) dawce. Po kilku tygodniach lek należy odstawić i sprawdzić, czy nie wystąpiła remisja. O ile bóle powrócą, trzeba wznowić leczenie. Niestety indometacyna nie zawsze jest dobrze znoszona, może m.in. wywołać chorobę wrzodową.

 

Śródsenny ból głowy

 

Jest to postać bólu głowy, która w większości dotyczy osób powyżej 60. roku życia [8]. W 1988 r. Raskin [8] opublikował pod nazwą hypnic headache opis 6 chorych ze szczególnym, dotąd – jak się wydaje – niewyodrębnianym zespołem bólowym głowy. Do chwili obecnej w piśmiennictwie przedstawiono już dość liczne podobne przypadki.

Obraz kliniczny jest dość znamienny. Większość opisanych dotąd przypadków dotyczyła osób starszych, po 60. roku życia, jednak dokładniejsze anamnezy wykazały, iż choroba może zaczynać się w wieku młodszym, ale małe nasilenie dolegliwość sprawia, że chorzy tacy nie zgłaszają się początkowo do lekarzy. Śródsenny ból głowy wydaje się występować z równą częstością u mężczyzn i kobiet. Istota choroby polega na napadach bólu głowy o różnym nasileniu, tętniącego lub uciskowego, najczęściej obustronnego, umiejscowionego przeważnie w okolicy czołowej, ale może on dotyczyć także innych okolic. W części przypadków ból bywa jednostronny. Spostrzegano też napady towarzyszące drzemkom w ciągu dnia. Ból ma przeważnie średnie nasilenie, ale może być bardzo silny. Częstość napadów jest różna. Czas trwania choroby w opisanych dotąd przypadkach mieści się w granicach od pół roku do 30 lat (średnio 7,8 lat). Przebieg choroby jest więc bardzo przewlekły. Opisano też samoistne, różnie długie remisje. Bólowi zasadniczo nie towarzyszą inne dolegliwości.

Piśmiennictwo

1. Dodick D.W., Capobianco D.J.: Headaches, [w:] Sirven J.J., Malamut B.L. (red.): Clinical neurology of the older adult. Lippincott Williams and Wilkins, Filadelfia 2002; 176-190.

2. Prusiński A.: Migrena w praktyce lekarza rodzinnego. Świat Medycyny i Farmacji 2003; 3: 25-28.

3. Eadmeads J.: Headache in older poeple. Postgr Med 1997; 101: 91-94.

 

4. Prusiński A.: Bóle głowy. Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 1999.

5. Morales F., Iniquez C., Santos C. i wsp.: Headaches in the elderly. Cephalalgia 2001; 21: 311-311.

6. Lisotto C., Maggioni F., Mainardi F. i wsp.: Rofecoxib for the treatment of chronic paroxysmal hemicrania. Cephalalgia 2003; 23: 318-320.

 

7. Prusiński A.: Klasterowy ból głowy. PZWL, Warszawa 1993.

 

8. Prusiński A.: Śródsenny ból głowy. Migrena 1999; 1: 4-4.

 
Źródło:
Na podstawie: Prusiński A.: Bóle głowy, [w:] Neurogeriatria. Praktyczne problemy neurologii w wieku podeszłym. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2004, ss. 267-278, 285-286.