Jest to ściśle zdefiniowana jednostka chorobowa o bardzo specyficznej symptomatologii odróżniającej ten ból od innych. Jest to choroba rzadka (rozpowszechnienie bólu klasterowego ocenia się na mniej niż 0,1% dorosłej populacji), a jednocześnie rzadko rozpoznawana, gdyż przeciętny lekarz praktyk nie styka się z nią często, wobec czego o niej nie pamięta. Tymczasem obraz kliniczny jest szczególnie charakterystyczny [11, 21]. Klasterowy ból głowy niczym nie zagraża, ale jest niezwykle dokuczliwy i znacznie zaburza codzienne życie. Istotę choroby stanowią napady silnego bólu głowy. Ból umiejscawia się zawsze po jednej i tej samej stronie (zmiana strony stanowi dużą rzadkość) i dotyczy głównie otoczenia oczodołu oraz przyległej skroni i czoła. Bólowi towarzyszy w sposób znamienny zaczerwienienie oka, obrzęk powieki, łzawienie i wyciek surowiczy z nosa lub uczucie jego zatkania. Napad trwa od kilkunastu minut do 3 godzin (najczęściej ok. 45-60 minut) i może powtarzać się nawet kilka razy na dobę, głównie w nocy. Szczególnie ważny jest fakt, że napady bólowe występują codziennie przez pewien czas (zwany klasterem), zwykle kilka tygodni lub miesięcy, po czym ma miejsce całkowita remisja, tj. przerwa w chorobie trwająca różnie długo (miesiąc, kilka miesięcy lub lat!), dopóki nie pojawi się nowy rzut, czyli klaster. Ta postać, tzw. epizodyczna (tj. z nawrotami i remisjami), dotyczy znacznej większości przypadków, ale u 10% chorych nie występują remisje lub są bardzo krótkie (do 10-14 tygodni). Ujmuje się to jako przewlekłą postać klasterowego bólu, bardzo trudną do leczenia. Ból klasterowy może zacząć się w każdym wieku – nawet u dzieci, osób starszych, ale szczyt zachorowań przypada na wiek 20-40 lat. Choroba ta częściej dotyczy mężczyzn i według dawniejszych spostrzeżeń przewaga mężczyzn była bardzo znaczna (9:1), ale pod koniec lat 90. autorzy włoscy donieśli o licznych chorych płci żeńskiej. W najnowszym obszernym badaniu amerykańskim [23], które objęło grupę ponad 1000 pacjentów ujawniono 816 mężczyzn i 318 kobiet.

Jak już wspomniano – choroba jest rzadka, a nieliczne badania epidemiologiczne oceniają jej rozpowszechnienie na 0,05%, tzn. około 50 przypadków na 100 tys. populacji dorosłej [21].

Etiopatogeneza nadal pozostaje niejasna [21]. Badania z użyciem PET (tomografia pozytonowa) ujawniły w czasie napadu aktywację w okolicy tylnego podwzgórza, wobec czego można sądzić, że tam znajduje się „generator” napadu, ale jego istota (mechanizmy immunologiczne lub neuropeptydowe) jest nieznana.

Mimo tak znamiennego obrazu klinicznego rozpoznanie tej choroby następuje zwykle po kilku latach od jej pojawienia. Klapser i wsp. [2000; cyt. wg 23] ocenili, że to opóźnienie diagnostyczne sięga 6,6 roku. Według najnowszych danych amerykańskich (można jednak spodziewać się, że są one zgodne z okolicznościami europejskimi) tylko u 20% pacjentów ustala się właściwą diagnozę na pierwszej wizycie, a średni czas rozpoznania wynosi 5 lat [23]. Z własnych obserwacji wynika, że w Polsce rozpoznawalność klasterowego bólu głowy w ostatnich latach poprawiła się, ale nadal nie jest właściwe jego leczenie. Niniejszy artykuł ma na celu przede wszystkim przypomnienie metod leczenia. Klasterowy ból głowy niczym nie grozi, ale sprawia niezwykle przykre cierpienie: warto umieć go rozpoznać i leczyć. Piśmiennictwo dotyczące tej choroby jest bardzo obszerne. Obecnie ukazuje się ponad 100 pozycji rocznie – tu przytoczymy tylko najważniejsze klinicznie aktualności.

Przede wszystkim warto zwrócić uwagę na pewne istotne zmiany poglądów w odniesieniu do obrazu klinicznego klasterowego bólu głowy, a mianowicie możliwość aury (podobnie jak w migrenie) i bólu głowy między właściwymi napadami oraz rodzinne występowanie.

Od dawna utrzymuje się pogląd wyrażany przez autorów „klasycznych”, że napady klasterowe nie są poprzedzone aurą. O żadnej aurze nie wspominał nigdy Bayard Horton, który obserwował ponad 1000 przypadków, ani też Kudrow (495 przypadków). Również nasi pacjenci (ponad 200 przypadków) nie nadmieniali o aurze. Jedynie John Graham wspomniał w 1972 r., że wśród 100 jego pacjentów 20 zgłaszało aurę. Tymczasem w ostatnim dziesięcioleciu ukazało się szereg doniesień, których autorzy opisywali podawaną przez około 20% pacjentów aurę wzrokową podobną do migrenowej, ale dość krótką (zwykle kilka minut). Doniesienia te pochodzą z dobrych ośrodków [Silberstein i wsp., 2000; Bahra i wsp. 2002; Schürks i wsp. 2006 – cyt. wg 22], zasługują więc na uwagę, zwłaszcza w odniesieniu do diagnostyki różnicowej z migreną. Podobnie sporne poglądy dotyczą bólów między napadami. Dotąd przyjmowano bez zastrzeżeń, że w toku klasteru między poszczególnymi incydentami bólowymi pacjent nie ma dolegliwości, tymczasem Marmura i wsp. z Uniwersytetu w Filadelfii [18] stwierdzili, że około 20% pacjentów, zwłaszcza z postacią przewlekłą choroby, miewa między napadami bóle, nawet stałe. Od dawna dyskutowany i badany jest problem, czy w klasterowym bólu głowy występuje allodynia (odczuwanie bólu po zadziałaniu niebólowego bodźca, np. dotknięcia) znamienna – jak wiadomo – w czasie napadu migreny, a nawet między napadami. Problemowi temu poświęcono szereg doniesień, które podsumowała ostatnio Ashkenazi [2]. Według tej autorki zgromadzone dotąd obserwacje nie rozstrzygają sprawy, ale większość badaczy odnotowała allodynię u swoich pacjentów między napadami w okolicy, która była objęta napadem. Mogę to potwierdzić na podstawie własnych jednostkowych obserwacji: pacjenci podają dotykową bolesność w otoczeniu danego oczodołu. Klasterowy ból głowy uważa się za chorobę sporadyczną. Niemniej jednak może ona występować rodzinnie. Ostatnio autorzy szwedzcy [24] przedstawili 23 rodziny, w których były 42 przypadki klasterowego bólu głowy u krewnych pierwszego i drugiego stopnia.

Leczenie klasterowego bólu głowy obejmuje trzy kierunki [20]:

1) doraźne zwalczanie napadów;

2) przerywanie klasterów (ujmowane jako leczenie zapobiegawcze);

3) leczenie postaci przewlekłej – szczególnie trudne.

W tym miejscu wypada podkreślić, że nie udało się dotąd opracować metody, za pomocą której można by zapobiegać kolejnemu klasterowi. Tylko taka metoda stanowiłaby właściwą profilaktykę. Obecnie pacjent, u którego udało się przerwać klaster (lub ustąpił samoistnie), może tylko czekać na nawrót i nie dysponuje niczym, co mogłoby ten nawrót opóźnić.

Doraźne leczenie napadów klasterowych powinno być energiczne, gdyż napady sprawiają znaczne cierpienie, chociaż trwają krótko. Ten element terapii jest zdominowany przez pozajelitowe podanie tryptanu. Wdychanie tlenu zaproponował już Horton w latach 50. i sposób ten jest nadal aktualny [3]. Według ujęć klasycznych należy wdychać tlen z szybkością 6-7 litrów na minutę przez około 15 minut. Ostatnio szereg autorów [m.in. 8] zaproponowało wyższe dawki tlenu 7-10 litrów, a nawet 12 l/min (high flow oxygen). Zasadniczą trudność stanowi posiadanie odpowiedniego przenośnego urządzenia, o które w Polsce nie jest łatwo [21]. Istotny przełom w doraźnym leczeniu napadów klasterowych nastąpił z chwilą wprowadzenia tryptanów. W 1989 r. [cyt. wg 21] Krabe opublikowała pierwsze doniesienie o doraźnej bardzo znacznej skuteczności (kilka-kilkanaście minut) podskórnego podania 6 mg sumatryptanu. Potwierdziły to dalsze liczne badania [m.in. 10].

Dalsze badania [zob. 3, 14] wykazały, że również donosowe (spray) stosowanie sumatryptanu lub zolmitryptanu może przerwać napad klasteru. W jednym doniesieniu Bahra i wsp. [2000; cyt. wg 3] wykazali, że doustne podanie 10 mg zolmitryptanu przerywa napad u 47% pacjentów w ciągu do 30 minut. Wykazano również, że dożylne wstrzyknięcie dwuhydroergotaminy (DHE) przerywa napad [3]. Andersson podawał 1 mg DHE donosowo [cyt. wg 3], co pozwalało złagodzić ból, ale nie przerywało napadu całkowicie. Inne – proponowane przez innych autorów – sposoby doraźnego leczenia nie zostały zaakceptowane. Dotyczy to również podskórnego stosowania ergotaminy według Ekboma seniora [cyt. wg 21]. Podawanie zwykłych leków przeciwbólowych (np. NLPZ) lub narkotyków jest bezcelowe.

Do leczenia profilaktycznego zaproponowano – z różnym skutkiem – rozmaite leki. Pierwszą próbę podjął w latach 40. Ekbom senior, stosując iniekcję ergotaminy wieczorem, aby zapobiec napadom nocnym [17]. Sicuteri w 1959 r. zaproponował leczenie metysergidem, co okazało się bardzo skuteczne, ale lek jest obecnie wycofany w większości krajów z powodu znacznych objawów ubocznych. Dalsze próby Sicuteriego z pizotifenem (1967 r.) nie powiodły się z powodu niedostatecznej (57%) efektywności. Istotny zwrot zaznaczył się z chwilą wprowadzenia steroidów. Jammes w 1975 r. zaproponował podawanie steroidów w dużych dawkach (60-100 mg prednizonu przez 5 dni), co niezawodnie przerywało klaster. W latach 70. podjęto leczenie litem. Dalszy postęp w leczeniu profilaktycznym klasterowego bólu głowy zaznaczył się z chwilą wprowadzenia w 1983 r. werapamilu (zob. dalej). W następnych latach proponowano jeszcze inne leki, a więc – analogicznie z migreną – leki przeciwpadaczkowe, jak kwas walproinowy, gabapentynę, topiramat. W 1996 Leone i wsp. wypróbowali melatoninę [3].

Aktualnie zalecenia terapeutyczne dotyczące przerywania klasteru (leczenie profilaktyczne) przedstawiają się następująco. Większość znawców klasterowego bólu głowy uważa [3, 4, 6, 12, 14, 20, 21] werapamil za lek pierwszego rzutu, ale powinno się go stosować w odpowiednio dużych dawkach (od 240-480 mg na dobę, a nawet więcej). Podawanie werapamilu trzeba rozpocząć od 40 mg raz dziennie, zwiększając stopniowo, ale dość szybko dawkę (wszak pacjent cierpi) do 240 mg na dobę (należy przejść na preparat o przedłużonym działaniu), dalsze zwiększanie uzależniając od efektów. Dąży się do stanu, w którym nie będzie zupełnie napadów, co dopiero oznacza przerwanie klasteru. Leku nie należy wówczas odstawiać od razu, ale podawać jeszcze do 2-3 tygodni, zmniejszając stopniowo jego ilość. Werapamil może wywołać różne objawy uboczne, w tym arytmię lub znaczne zwolnienie akcji serca. Przeprowadzono w tym kierunku dokładne badania. Konieczna jest – oczywiście – kontrola EKG (osobiście zwykle konsultuję leczenie już na wstępie z kardiologiem). Cohen i wsp. [9] leczyli werapamilem 160 pacjentów. U 18% odnotowali przemijające arytmie, zaś u 37% zwolnienie tętna. W sumie u 4 osób trzeba było przerwać stosowanie leku. W innym badaniu (Lateri-Minet i wsp., 2010) obserwowano 200 pacjentów, spośród których 27 zażywało więcej niż 720 mg/dobę. W sumie u 4 odnotowano blok serca, co dotyczyło pacjentów z dużą dawką leku podawanego w ciągu kilku lat (przewlekła postać bólu klasterowego).

Za lek drugiego rzutu uważany jest lit, którego skuteczność jest według Ashkenazi [3] porównywalna z werapamilem, ale objawy uboczne są wyraźnie częstsze (ponad 20% pacjentów). Lit podaje się w dawce od 600-900 mg/dobę pod kontrolą stężenia we krwi (powinno ono wynosić od 0,4-0,8 mEq/litr). Inny lek drugiego rzutu według Ashkenazi [3] to topiramat. Został wprowadzony do terapii klasterowego bólu głowy w 1999 r. [26]. Podaje się, stopniowo zwiększając, od 50 do 200 mg/dobę.

Wśród leków trzeciego rzutu wymienia się [3] metysergid, kwas walproinowy, melatoninę, gabapentynę, baklofen, klonidynę i miejscowe wstrzyknięcia botuliny. Odnośnie do gabapentyny warto tu wspomnieć doniesienie autorów włoskich [Leandri i wsp., 2001; cyt. wg 3], którzy stosując ten lek w ilości 900 mg/dobę obserwowali całkowite ustąpienie napadów. Własne – nieliczne zresztą – obserwacje nie potwierdziły tych entuzjastycznych wyników, ale u połowy pacjentów efekt był pozytywny.

Obecnie nie zaleca się steroidów do długotrwałego leczenia profilaktycznego ze względu na możliwość objawów ubocznych. Bussone i Rapaport [6] stosują krótką kurację dużymi dawkami (np. metyloprednizolon 0,5 do 1,0 g przez 5 dni) jako tzw. terapię pomostową (bridge therapy), która ma na celu szybkie przerwanie klasteru przed podjęciem właściwej terapii profilaktycznej powoli zwiększanymi dawkami werapamilu. Evans i Mathew [11] ujmują takie działanie jako doraźną profilaktykę (transitional prophylaxis), zalecając kilkudniowe dożylne wstrzyknięcia 0,5 mg DHE co 6 godz. (ta postać leku nie jest dostępna w Polsce).

Bardzo istotny problem stanowi leczenie klasterowego bólu głowy u pacjentek w ciąży i w przebiegu laktacji. Zagadnieniu temu poświęcono specjalne dociekania [7]. Wiadomo, że – przeciwnie niż ma to miejsce w migrenie – ciąża na ogół nie powoduje remisji w klasterowym bólu głowy. Viliet i wsp. [2006; cyt. wg 7] zgromadzili obszerny materiał dotyczący 111 pacjentek dotkniętych bólem klasterowym, które były w ciąży. Calhoun i Peterlin [7] opracowały – w porozumieniu z Amerykańską Akademią Pediatrii rekomendacje dla ciężarnych i karmiących pacjentek. Rekomendacje te przewidują doraźne leczenie tlenem lub iniekcjami sumatryptanu, a w profilaktyce zalecają werapamil lub topiramat.

Stale pojawiają się doniesienia na temat prób włączania innych leków do terapii klasterowego bólu głowy. Niektóre wypada tu przytoczyć, zwłaszcza te, które odnoszą się do leczenia postaci przewlekłej szczególnie opornej terapeutycznie Khatami i wsp. [16] donieśli o niecodziennej skuteczności hydroksymaślanu sodu (Xyrem) u 4 pacjentów. Jest to lek stosowany w narkolepsji, ale niestety wykazuje duży potencjał uzależnienia. W Polsce jest niedostępny. S.M Hakim z Zakładu Anestezjologii w Kairze [15] zaobserwował przypadkowo, że warfaryna stosowana w terapii antykoagulacyjnej powoduje remisję u chorych z przewlekłą i oporną postacią klasterowego bólu głowy. Przeprowadził poprawne metodologicznie badania u 34 pacjentów, dochodząc do wniosku, że może to być zaakceptowana metoda leczenia tej trudnej sprawy chorobowej.

Pojawiły się próby inwazyjnego leczenia klasterowego bólu głowy. W 2007 r. Magis i wsp. [cyt. wg 3] zauważyli, iż stymulacja nerwu potylicznego powoduje ustąpienie lub złagodzenie napadów w przewlekłej postaci bólu klasterowego. Skłoniło to do podjęcia badań w tym kierunku, które potwierdziły wstępne spostrzeżenia i wnioskowały uznanie tej metody leczenia opornych przypadków [5]. Głęboka stymulacja mózgu (deep brain stimulation – DBS) stanowi nową metodę leczenia różnych zaburzeń mózgowych, m.in. ruchów mimowolnych, parkinsonizmu i padaczki. Polega na umieszczeniu mikroelektrod w odpowiednich okolicach mózgu, które umożliwiają terapeutyczną stymulację. Metodę tę po raz pierwszy wykorzystali w klasterowym bólu Leone i wsp. [2001; cyt. wg 25]. Leczenie DBS w tej chorobie podjęto w innych ośrodkach, a liczba pacjentów przewyższa już 50 osób [1, 13, 19]. Istnieje możliwość jej zastosowania w Polsce w odpowiednio dobranych przypadkach [25].

W podsumowaniu wypada sformułować kilka zasadniczych stwierdzeń, nawiązując m.in. do wypowiedzi Silbersteina [zob. 21]:

• Rozpoznanie klasterowego bólu głowy jest łatwe, narzuca się samo po wysłuchaniu wywiadu; zawsze należy wykonać badania obrazowe.
• Doraźne leczenie obejmuje wdychanie czystego tlenu lub tryptany.
• Terapię profilaktyczną należy zaczynać jak najwcześniej na początku klasteru – obecnie za lek pierwszego rzutu uważa się werapamil.
• Leczenie profilaktyczne należy kontynuować, dopóki całkowicie nie ustąpią bóle i przez kilka tygodni (np. 2) po ich ustąpieniu, aby zapobiec nawrotom; nigdy nie wolno przerywać profilaktyki nagle.
• Należy włączyć natychmiast postępowanie terapeutyczne po nadejściu nowego klasteru.

Piśmiennictwo

1. Ambrosini A., Schoenen J.: Commentary on Fontaine i wsp.: Safety and efficacy of deep brain stimulation in refractory luster headache. J Headache Pain 2010, 11, 21-22.

2. Ashkenazi A.: Allodynia in cluster headache. Curr Pain Headache Rep 2010, 14, 140-144.

3. Ashkenazi A., Schwedt T.: Cluster headache – acute and prophylactic therapy. Headache 2011, 51, 272-286.

4. Blau J.N., Engel H.O.: Individualizing treatment with werapamil for cluster headache patients. Headache 2004, 44, 1013-1018.

5. Burns B., Watkins L., Goadsby P.J.: Treatment of intractable chronic cluster headache by occipital nerve stimulation. Neurology 2009, 50, 1164-1174.

6. Bussone G., Rapoport A.: Acute and preventive treatment of cluster headache. [w:] Vinken P.J., Bruyn G.W. (red.). Handbook of Clinical Neurology tom 87, Elsevier Amsterdam 2010, s. 431-447.

7. Calhoun A.H., Peterlin B.L.: Treatment of cluster headache In pregnancy and lactation. Curr Pain Headache Rep 2010, 14, 164-173.

8. Cohen A.S., Burns A., Goadsby P.J.: High-flow oxygen for treatment of cluster headache. JAMA 2004, 302(22), 2451-2457.

9. Cohen A.S., Matharu M.S., Goadsby P.J.: Electro-cardiographic abnormalities in patients with cluster headache on werapamil therapy. Neurology 2007, 69, 668-675.

10. Ekbom K., Monstad J., Prusiński A. i wsp.: Subcutaneous sumatriptan in the acute treatment of cluster headache. Acta Neur 1993, 88, 63-69.

11. Evans R.W., Mathew N.T.: Handbook of headache. wyd. 2 Lippincott Williams & Wilkins, Filadelfia 2005.

12. Evers S.: Pharmacotherapy of cluster headache. Exp Opin Pharmacother 2010, 11(13), 2121-2127.

13. Fontaine D., Lazarthes Y., Mertens P. i wsp.: Safety and efficacy of deep brain stimulation in refractory cluster headache. J Headache Pain 2010, 11, 23-31.

14. Francis G.J., Becker W.J., Pringsheim T.M.: Acute and preventive pharmacologic treatment of cluster headache. Neurology 2010, 75, 463-473.

15. Hakim S.M.: Warfarin for refractory chronic cluster headache: a randomized pilot study. Headache 2011, 51, 713-725.

16. Khatami R., Taartarotti S., Siccoli M.M. i wsp.: Long-term efficacy of sodium oxybate in 4 patients with chronic cluster headache. Neurology 2011, 77, 67-70.

17. Lambru G., Matharu M.: Serotonergic agents in management of cluster headache. Curr Pain Headache Res 2011, 15, 108-117.

18. Marmura M.J., Pello S.J., Young W.B.: Interictal pain in luster headache. Cephalalgia 2010, 30(12), 1531-1534.

19. Matharu M.S., Zrinzo L.: Deep brain stimulation in cluster headache: hypothalamus or midbrain treatment. Curr Pain Headache Rep 2010, 14, 151-159.

20. Prusiński A.: Standardy leczenia klasterowego bólu głowy i bólów pokrewnych: rekomendacje Europejskiej Federacji Towarzystw Neurologicznych (EFNS). Neur Prakt 2007, 7(1), 10-14.

21. Prusiński A.: Leczenie migreny i innych bólów głowy. Ter-Media, Poznań 2010.

22. Rozen T.D.: Cluster headache with aura. Curr Pain Headache Rep 2011;15:98-100.

23. Rozen T.D., Fishman R.S.: Cluster headache in the United States of America. Headache 2012, 55, 99-113.

24. Sjöstrand Ch., Russell M.A., Ekbom K. i wsp.: Familial luster headache. Headache 2010, 50, 374-382.

25. Tykocki T., Nauman P., Mandat T.: Stymulacja podwzgórza w leczeniu klasterowego bólu głowy. Neur Neurochir Pol 2011, 45(1), 57-62.

26. Wheeler S.D., Carrazzana E.J.: Topiramat treated cluster headache. Neurology 1999, 53, 234-236.

27. Międzynarodowa klasyfikacja bólów głowy (wyd. 2; przekład z jęz. angielskiego pod red. A. Prusińskiego, A. Stępnia i J. Rożnieckiego). Neur Neurochir Pol 2006, 40 (supl. 1), 1-153.


Źródło:
Prusiński A.: Klasterowy ból głowy. Neurologia Praktyczna 2012; 6(69): 20-24.