Stwardnienie rozsiane – objawy kliniczne i przebieg choroby

Stwardnienie rozsiane – objawy kliniczne i przebieg choroby
Stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex – SM) charakteryzuje się tendencją do uszkodzenia określonych obszarów istoty białej mózgu, jak specyficzne szlaki nerwowe obejmujące nerwy wzrokowe, rdzeń kręgowy i pień mózgu
Zasadniczo objawy choroby można podzielić na dwie kategorie:
  1. Związane z demielinizacją i utratą aksonów, np. zaburzenia czucia w kończynach, zapalenie pozagałkowe nerwu wzrokowego, niedowład i spastyczność kończyn dolnych, niezborność chodu, zaburzenia funkcji zwieraczy, nerwobóle, upośledzenia funkcji poznawczych.
  2. Związane prawdopodobnie z uwalnianiem cytokin, wolnych rodników oraz proteaz, np. ogólne złe samopoczucie, zmęczenie, depresja.
Dodatkowo można dokonać podziału objawów na takie, które pojawiają się w momencie wystąpienia choroby oraz na objawy przewlekłe. Objawy początkowe rozwijają się gwałtownie w ciągu kilku minut lub godzin i zazwyczaj znikają w ciągu paru godzin, dni lub tygodni (rzuty, nawroty choroby). Początkowe objawy pochodzą od pojedynczego ogniska pojawiającego się na przykład w nerwach wzrokowych, pniu mózgu lub w rdzeniu kręgowym.

Objawy wczesne stwardnienia rozsianego
Osłabienie ogólne bądź drętwienia, czasami łącznie, w jednej kończynie lub kończynach są początkowym objawem u połowy chorych. Mrowienie kończyn oraz opasujące zaburzenia czucia na tułowiu często towarzyszą i wynikają z zajęcia sznurów tylnych rdzenia kręgowego. Objawy te różnią się od bardziej podstawowych – osłabienia kontroli w jednej lub obu kończynach dolnych związanej z niedowładem bądź ataksją (niezbornością ruchów). Odruchy ścięgniste są zachowane, a później stają się wygórowane z obecnością grzbietowego zgięcia palucha (objaw Babińskiego), zniesienie odruchów brzusznych, obecność w różnym stopniu zaburzeń czucia powierzchniowego i głębokiego. Częstym zjawiskiem jest to, że chory z SM zgłasza objawy ze strony jednej z kończyn, a obiektywnie stwierdza się w obu kończynach. Bierne zgięcie karku może wywołać drętwienie (mrowienie) między łopatkami, w obrębie tułowia i okolicy lędźwiowej z promieniowaniem do przedniej części ud (objaw Lhermitte’a). Objaw ten został opisany przez Babińskiego w przypadku urazu rdzenia szyjnego. Udział Lhermitte’a wiązał się z podkreśleniem częstego występowania w przypadkach SM. Innymi objawami początkowymi są: zapalenie nerwu wzrokowego, zapalenie poprzeczne rdzenia kręgowego, ataksja móżdżkowa, objawy pniowe (zawroty głowy, nerwobóle twarzy bądź drętwienia, dwojenie obrazów, dyzartria), parestezje w jednej z kończyn, zaburzenia w oddawaniu moczu.
Zaburzenia czucia są najczęstszym objawem początkowym SM (21‑55% chorych). Drętwienie, parestezje, pieczenie, przeczulica mogą występować w jednej lub kilku kończynach, części kończyny lub tułowia, twarzy bądź w kilku miejscach jednocześnie. Najbardziej charakterystyczny rzut czuciowy to zespół czuciowy rdzeniowy w połączeniu z zespołem niesprawnej ręki. Innym złożonym obrazem zaburzeń są drętwienia i parestezje o charakterze wstępującym początkowo w obrębie jednej, a następnie obu stóp, z zajęciem tułowia lub kończyn górnych. Objawami towarzyszącymi są zaburzenia równowagi, ogólne osłabienie, nagła potrzeba oddawania moczu i objaw Lhermitte’a. Zespół czuciowy rdzeniowy jest wynikiem powstania ogniska demielinizacji w drodze czuciowej rdzenia kręgowego ipsilateralnie do zaburzeń czucia i może sugerować podejrzenie SM w przypadku osób młodych, jeśli ustępuje samoistnie lub po podaniu kortykosteroidów. Zespół niesprawnej ręki charakteryzuje się subiektywnymi drętwieniami oraz zaburzeniami czucia głębokiego powodującymi trudności w pisaniu ręcznym i na klawiaturze, zapinaniu guzików, chwytaniu przedmiotów bez kontroli wzroku. Może dotyczyć obu rąk (ognisko w rdzeniu szyjnym lub w pniu mózgu) i utrzymywać się przez kilka miesięcy. Jest to bardzo specyficzny zespół objawów i rzadko występuje w innych chorobach.
W przebiegu SM występują również tzw. objawy napadowe, trwające bardzo krótko. Do objawów tych należą: zjawisko Uthoffa (obniżenie ostrości wzroku w połączeniu z hipertermią), objaw Lhermitte’a (bierne zgięcie karku powoduje uczucie prądu wzdłuż kręgosłupa do kończyn dolnych), niezborność, zaburzenia artykulacji mowy (dyzartria), zaburzenia napięcia mięśniowego (połowiczy kurcz twarzy), napadowe podwójne widzenie, akatyzja (nagłe wypadanie przedmiotów z ręki), bolesne skurcze mięśni (ze wzmożonym i prawidłowym napięciem mięśniowym), nerwoból nerwu trójdzielnego.
Ból nie jest częstym objawem w SM, chociaż występuje u chorych z zajęciem rdzenia kręgowego, jest głównie korzeniowy (10%), rzadziej napadowy i opasujący, uciskowy w obrębie kończyn dolnych i tułowia. Do bólów związanych z chorobą należą: bolesne kurcze mięśni (10%) oraz bóle głowy. Te ostatnie mogą być szczególnie dokuczliwe i mają postać nerwobólu trójdzielnego, bólu ocznego oraz według niektórych mogą występować jako migrena oraz napięciowy ból głowy. Nerwoból trójdzielny spotyka się u 2% chorych z SM, tj. 400 razy częściej niż w populacji ogólnej; z tego w 15% przypadków występuje obustronnie. Czasem nerwoból jest pierwszym objawem. Ból oczny występuje u 90% chorych z zapaleniem nerwu wzrokowego, zwykle jest bardzo ostry, nasila się przy ruchach gałki ocznej i trwa kilka dni. Migrena i napięciowy ból głowy występują w 3­8% przypadków SM i mogą być pierwszym objawem choroby, ale mogą też być bólem współistniejącym z SM.
Zapalenie nerwu wzrokowego (optic neuritis – ON)
U około 25% chorych na SM (większy odsetek u dzieci) pierwszym objawem choroby jest ON. W ciągu kilku dni występuje częściowa lub całkowita utrata ostrości wzroku jednego oka. U niektórych chorych zaburzenia widzenia poprzedzają bóle gałki ocznej nasilające się podczas ruchów i ucisku na gałkę oczną. Rzadko pogorszenie ostrości wzroku ma charakter postępujący przez kilka tygodni, sugerując rozwój guza nerwu wzrokowego. Zwykle występuje mroczek centrocekalny, rzadziej mamy do czynienia z mroczkami obwodowymi, paracentralnymi i altitudialnymi bądź hemianopsją. Ubytek altitudinalny – ubytek całości lub części górnej, lub dolnej połowy pola widzenia nieprzekraczający południka środkowego. Najczęściej występuje w przebiegu przedniej niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego. W niektórych przypadkach występuje obustronne ON jednoczasowo bądź w odstępie kilku dni lub tygodni, a w 1 na 8 przypadków zdarza się powtórne ON. Do objawów towarzyszących ON należą fosfeny, czyli krótkotrwałe błyski lub punkty świetlne. Pojawiają się głównie podczas poziomych ruchów gałek ocznych lub nagłego hałasu. Prawdopodobnie objaw ten jest związany ze zwiększoną wrażliwością czuciową zdemielinizowanych aksonów komórek zwojowych, podobnie do objawu Lhermitte’a dotyczącego rdzenia kręgowego. Innym objawem związanym z ON jest przejściowe pogorszenie ostrości wzroku związane z hipertermią. Objaw ten, nazwany objawem Uthoffa, może być związany z wysiłkiem fizycznym, gorącą kąpielą, upałem, a nawet spożyciem gorących posiłków. Ograniczenie widzenia trwa około 20 minut, a po eliminacji czynnika prowokującego ustępuje do 60 minut, w pojedynczych przypadkach powrót widzenia może trwać do 24 godzin. W przypadku izolowanego ON obecność tego objawu wskazuje na szybką konwersję do klinicznie pewnego stwardnienia rozsianego (clinically definite multiple sclerosis – CDMS). Podkliniczne objawy uszkodzenia nerwu wzrokowego, takie jak zanik włókien nerwu wzrokowego lub nieprawidłowa odpowiedź na bodźce wzrokowe mogą wskazywać na rozwój procesu demielinizacyjnego. W 1/3 przypadków następuje całkowite wyzdrowienie, a w pozostałych znaczna poprawa niezależnie od stosowanego leczenia. Dyschromatopsja (wadliwe widzenie barw) jest często przetrwałym objawem zejściowym ON świadczącym o desaturacji kolorów. W połowie przypadków z przebytym ON mogą rozwinąć się inne objawy SM (74% u kobiet i 34% u mężczyzn) w ciągu 15 lat od wystąpienia zaburzeń widzenia. Mniejsze ryzyko stwierdza się u dzieci – 26% w ciągu 40 lat obserwacji. U wielu chorych z ON współistnieją bezobjawowe ogniska uszkodzenia w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN), co stanowi ryzyko konwersji do CDMS, a nawrót ON zwiększa ryzyko wystąpienia pełnoobjawowego MS. Wystąpienie ON w początkowym okresie choroby jest objawem prognostycznie pozytywnym, gdyż w takich przypadkach czas konwersji do CDMS może wynosić nawet kilkanaście lat, a choroba cechuje się wolniejszą progresją. Aktualnie uważa się, że prawdopodobieństwo rozwoju pełnoobjawowego SM po przebytym ON wzrasta, jeśli w badaniu metodą rezonansu magnetycznego (magnetic resonance imaging – MRI) stwierdza się jedno lub więcej ognisk demielinizacyjnych, w badaniu płynu mózgowo­rdzeniowego występuje obecność prążków oligoklonalnych oraz w przypadku nietypowych objawów neurologicznych. Ponadto czynnikami zwiększającymi ryzyko konwersji do CDMS są występowanie SM u najbliższych członków rodziny oraz obecność antygenu zgodności tkankowej HLA‑DR2.
Zapalenie poprzeczne rdzenia kręgowego
Ostre poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego może powodować częściowe lub całkowite uszkodzenie rdzenia oraz przebiegać jedno- lub wielofazowo. Przy częściowym uszkodzeniu rdzenia z dominującymi objawami ruchowymi ryzyko rozwoju SM jest większe niż przy całkowitym (objawy ruchowe, czuciowe, zaburzenie zwieraczy). Klinicznie choroba objawia się gwałtownym przebiegiem (kilka godzin lub dni), symetrycznym lub asymetrycznym niedowładem kończyn dolnych, zaburzeniami czucia na tułowiu, zaburzeniami zwieraczy i obustronnym objawem Babińskiego. Płyn mózgowo‑rdzeniowy może być prawidłowy bądź stwierdza się niewielką pleocytozę limfocytarną i wzrost stężenia białka. W 1/3 przypadków chorzy zgłaszają przebycie wcześniejszej infekcji. U mniej niż połowy chorych występują ogniska bezobjawowe w OUN bądź objawy świadczące o rozprzestrzenieniu w czasie w ciągu 5 lat od zachorowania. Zapalenie poprzeczne rdzenia kręgowego jest rzadszym czynnikiem predykcyjnym rozwoju SM niż ON. Szczególny problem stanowią chorzy z postacią nawracającą bez nowych ognisk w MRI mózgu. U niektórych stwierdza się obecność prążków oligoklonalnych w płynie mózgowo­rdzeniowym. Mogą stanowić postać rdzeniową SM, w której rozprzestrzenienie w OUN jest rzadko stwierdzane. Należy pamiętać, że postać nawracająca zapalenia rdzenia może występować w przebiegu tocznia układowego, zespołu fosfolipidowego lub innych schorzeń z obecnością autoprzeciwciał.

Objawy przewlekłe stwardnienia rozsianego
Zaburzenia czucia
Zaburzenia czucia powierzchownego są pierwszym objawem choroby u znacznej części chorych na stwardnienie rozsiane. W przebiegu SM charakterystyczne jest uczucie zimna w kończynach dolnych, nierzadko asymetryczne, nasilone w obrębie bardziej niedowładnej kończyny. Typowe są również parestezje w postaci mrowienia w obrębie tułowia i kończyn dolnych. W rozwiniętej fazie choroby wzrasta częstość zaburzeń czucia głębokiego. Dotyczy to głównie czucia wibracji, ułożenia, ucisku, dyskryminacji. Zaburzenia te występują początkowo w dystalnych częściach kończyn (w palcach stóp i rąk), a następnie w częściach proksymalnych.
Niedowład piramidowy
Uszkodzenie dróg piramidowych jest przyczyną niedowładów kończyn, wzmożonego napięcia mięśniowego, wygórowania odruchów głębokich. Zaburzenia ruchowe w SM mają charakter postępujący. Dotyczy to głównie objawów piramidowych i móżdżkowych. Objawy ruchowe piramidowe początkowo mają charakter subiektywny w postaci „ciężkości” kończyn, szybkiego męczenia się, okresowego sztywnienia kończyn, u młodzieży przejawiają się brakiem tolerancji wysiłku w czasie zajęć wychowania fizycznego. Pierwsze objawy ruchowe są rzadziej stałe niż objawy późniejsze, często zmienne, zależne od pory dnia, stanu psychicznego i zmian temperatury otoczenia. W badaniu neurologicznym stwierdza się wygórowanie odruchów głębokich w kończynach, głównie w kończynach dolnych, często asymetryczne, zniesienie odruchów brzusznych, rzadziej obecność objawów patologicznych z grupy Babińskiego. Częstość i nasilenie niedowładów kończyn wzrasta w przebiegu choroby. Towarzyszy temu wzmożenie napięcia mięśniowego, wygórowanie odruchów głębokich, obecność objawów patologicznych: Babińskiego, Chaddocka, Rossolimo. Wysiłek fizyczny i wysoka temperatura otoczenia nasilają te objawy. Sporadycznie dochodzi do osłabienia odruchów głębokich (być może w następstwie uszkodzenia nerwów obwodowych), przy jednoczesnym występowaniu objawów patologicznych, najczęściej objawu Babińskiego. W związku z przewlekłym rozwojem choroby dochodzi do progresji niedowładów, trudności w chodzeniu – chód staje się paraparetyczny, spastyczny. Po kilku lub kilkunastu latach trwania choroby, w zależności od postaci klinicznej, dochodzi do trwałego inwalidztwa. Początkowo chory wymaga podparcia podczas chodzenia (laska, kula łokciowa, chodzik), a następnie porusza się za pomocą wózka inwalidzkiego. W przypadku porażeń (brak możliwości wykonywania ruchów czynnych) zwykle występuje wzrost napięcia mięśniowego typu piramidowego oraz – w mniejszym stopniu – zanik mięśni z powodu nieczynności.
Zaburzenia funkcji pnia mózgu i móżdżku
Wśród objawów pniowych wyróżnia się porażenie międzyjądrowe w następstwie jednostronnego lub obustronnego uszkodzenia pęczka podłużnego przyśrod­kowego będące przyczyną dwojenia obrazów. W badaniu ruchomości gałek ocznych stwierdza się zwolnienie przywodzenia gałki ocznej ipsilateralnie do ogniska uszkodzenia oraz oczopląs po stronie przeciwnej podczas odwodzenia gałki ocznej. Obustronne porażenie międzyjądrowe przemawia za pewnym rozpoznaniem SM. W SM często występują też izolowane uszkodzenia nerwów gałkoruchowych, najczęściej okoruchowego i odwodzącego. Objawia się to podwójnym widzeniem, które zazwyczaj ustępuje bardzo powoli i może utrzymywać się do kilkunastu tygodni. Częściej występuje w późniejszym okresie choroby (20­30%) niż jako objaw początkowy w klinicznie izolowanym zespole  (CIS) sugerującym SM. Do rzadziej występujących objawów uszkodzenia pnia mózgu należą: nerwoból nerwu trójdzielnego, niedowład mięśni mimicznych w wyniku uszkodzenia nerwu twarzowego oraz dysfagia – nerw językowo­gardłowy, błędny i podjęzykowy. Objawy uszkodzenia móżdżku występują częściej w bardziej zaawansowanej fazie choroby, rzadziej na początku choroby. Wśród objawów zespołu móżdżkowego występują dysmetria, dysdiadochokineza, drżenie zamiarowe w końcowej fazie ruchu, dysrytmia, zaburzenia koordynacji ruchów i równowagi. U chorych z wieloletnim czasem trwania choroby występuje drżenie posturalne („trzęsący” chód), mowa skandowana, dyzartria w wyniku niedomogi artykulacji. Jednoczesne występowanie oczopląsu, mowy skandowanej i drżenia zamiarowego określano dotychczas jako triadę Charcota. Oczopląs u chorych z SM ma najczęściej charakter poziomy, rzadziej pionowy, a najrzadziej obrotowy. Dość charakterystyczny dla SM jest oczopląs połączony z drżeniem głowy (uszkodzenie móżdżku). W niektórych przypadkach ataksji móżdżkowej może towarzyszyć ataksja tylnosznurowa w wyniku uszkodzenia sznurów tylnych rdzenia kręgowego oraz wstęgi przyśrodkowej pnia mózgu. Innymi objawami uszkodzenia pnia mózgu są miokimie mięśni twarzy, połowiczy skurcz twarzy, głuchota, szumy uszne, nietypowe halucynacje słuchowe, zawroty głowy, wymioty. Intensywne zawroty głowy z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami mogą być objawami rzutu choroby. W przypadku jednoznacznego rozpoznania SM mogą być objawem zapalenia nerwu przedsionkowego. U chorych z SM zawroty głowy często mają charakter stały, zależny od ruchu i zmiany pozycji ciała.
Zaburzenia funkcji układu autonomicznego
Zaburzenia czynności pęcherza moczowego
Zaburzenia pęcherzowe występują u około 90% chorych z SM i w większości wynikają z zajęcia procesem chorobowym rdzenia kręgowego. Objawy obejmują zarówno zaburzenia utrzymania moczu (wzmożoną częstość mikcji, parcie naglące na mocz, mikcje nocne, nietrzymanie moczu), jak i opróżnianie pęcherza moczowego (retencja, zatrzymanie moczu). Zaburzenia czynności pęcherza moczowego ułatwiają wystąpienie infekcji dróg moczowych i odwrotnie – częste infekcje mogą nasilać zaburzenia pęcherzowe. Do podtypów neurogennej dysfunkcji pęcherza moczowego należą:
  1. Nadczynność mięśnia wypieracza wtórna do odhamowania odruchu z mięśnia wypieracza spowodowanego uszkodzeniem dróg autonomicznych.
  2. Niedoczynność mięśnia wypieracza wtórna do przerwania łuku odruchu z mięśnia wypieracza w stożku rdzenia.
  3. Utrudnienie odpływu moczu wtórne do dyssynergii zwieraczowo­wypieraczowej.
  4. Kombinacja powyższych objawów.
Nadczynność mięśnia wypieracza jest najczęstszą formą zaburzeń kontroli zwieraczy pęcherza moczowego w SM i może przebiegać w postaci wzmożonej częstości oddawania moczu, naglącego parcia na mocz, mikcji nocnych, opróżniania pęcherza małymi porcjami oraz w ciężkich przypadkach nietrzymania moczu. Niedoczynność wypieracza pęcherza prowadzi do niewystarczającego skurczu pęcherza i upośledzonego opróżniania pęcherza, zalegania lub zatrzymania moczu, nietrzymania moczu wynikającego z przepełnienia, które często manifestuje się wzrostem częstości mikcji. Powikłania wynikające z tych zaburzeń obejmują infekcje dróg moczowych, kamicę pęcherzową, rzadziej wodonercze i niewydolność nerek. Dyssynergia zwieraczowo­wypieraczowa jest to zaburzenie spowodowane nieprawidłowym rozkurczem mięśnia zwieracza podczas oddawania moczu, co prowadzi do zahamowania oddawania moczu, oddawania moczu przerywanym strumieniem, niecałkowitego opróżniania pęcherza, zalegania moczu u niektórych chorych nietrzymania moczu z przepełnienia. Dyssynergia zwieraczowo­wypieraczowa często przebiega ze współistniejącą nadreaktywnością wypieracza. Może to prowadzić do łączenia objawów, co dodatkowo komplikuje leczenie, które powinno obejmować oba komponenty zespołu zaburzeń. Niemniej jednak w przypadku złożonych objawów niezbędna jest pełna diagnostyka urologiczna, w tym badanie urodynamiczne pęcherza moczowego.
Zaburzenia oddawania stolca
Występują u niemal 2/3 chorych z SM. Najczęstszy objaw to zaparcia, które z reguły mają wieloczynnikowe podłoże obejmujące m.in.: uszkodzenie splotów autonomicznych jelit, efekt uboczny stosowanych leków, ograniczenie podaży płynów, niewłaściwą dietę zawierającą niedostateczną ilość błonnika oraz brak ruchu. U części chorych zaburzenia oddawania stolca występują w postaci biegunek lub nietrzymania stolca. Objawy te mogą być zarówno pierwotne, jak i wtórne do zaparć.
Zaburzenia seksualne
Występują u 50% kobiet i 70% mężczyzn z SM. Częstość tych zaburzeń może być niedoszacowana z uwagi na zgłaszane przez chorego inne poważne objawy oraz zakłopotanie ze strony lekarza i pacjenta przy omawianiu sfery seksualnej. Poza przyczyną pierwotnie neurogenną zaburzenia funkcji seksualnych mogą wynikać z innych objawów typowych dla SM (osłabienia czucia, spastyczności, nietrzymania moczu, bólu), depresji, problemów w związku małżeńskim, a także mogą być efektem ubocznym stosowanych leków (np. obniżone libido w przebiegu leczenia niektórymi lekami przeciwdepresyjnymi, suchość pochwy przy stosowaniu leków antycholinergicznych). U mężczyzn zaburzenia obejmują głównie obniżone libido, zaburzenia erekcji i ejakulacji. U kobiet najczęściej występuje obniżone libido, anorgazmia i dyspareunia. U obu płci może występować osłabienie doznań czuciowych w sferze płciowej.
 
Źródło: Losy J., Wawrzyniak S.: Objawy kliniczne i przebieg choroby. [W:] Losy J. (red.): Stwardnienie rozsiane. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2103, ss. 59-65.