ADEM występuje w związku czasowym, a prawdopodobnie również przyczynowym z wirusowymi chorobami wysypkowymi bądź szczepieniami ochronnymi, rzadziej po podaniu surowicy odpornościowej. Pomimo tak pozornie wyraziście rysującego się charakteru choroby istnieje szereg – i to bardzo istotnych – kontrowersji co do usytuowania nozologicznego ADEM wśród innych chorób zapalnych układu nerwowego, szczególnie dotykających istotę białą mózgowia oraz rdzenia kręgowego. Wiele nierozwiązanych dotychczas problemów wiąże się ze stosunkiem ADEM do stwardnienia rozsianego, zwłaszcza przy wielofazowym przebiegu choroby (multiphasic disseminated encephalomyelitis – MDEM). Dużo znaków zapytania dotyczy również tych przypadków ADEM, w których nie udało się określić domniemanego czynnika poprzedzającego czy sprawczego. Wariantem, czy też jedynie najbardziej ostrą postacią choroby, jest zespół określany jako ostre krwotoczne rozsiane zapalenie mózgu Hursta. Spotyka się też zespoły łączące uszkodzenie ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego typu Guillain-Barré (Guillain-Barré syndrome – GBS).

Pojęcia ADEM nie należy utożsamiać czy rozszerzać na przypadki zapaleń mózgu dotykających zarówno istotę szarą, jak i białą mózgowia, wywołanych przez określony wirus, jak Epsteina-Barr, opryszczki lub inny, niezależnie od faktu, że u części chorych może wystąpić również rozległa demielinizacja.

Podstawowymi argumentami w dyskusji na temat związku bądź odrębności ADEM i stwardnienia rozsianego są długofalowe badania katamnestyczne przypadków ADEM pod kątem czy po przebyciu ostrego epizodu choroby następuje trwałe wyleczenie, czy też przeciwnie – po krótszym lub dłuższym czasie – rozwija się typowy przebieg stwardnienia rozsianego. Z dyskusji należy wyłączyć przypadki izolowanych uszkodzeń demielinizacyjnych ośrodkowego układu nerwowego, które w łączności z wieloogniskowymi zmianami w obrazie rezonansu magnetycznego traktowane są jako pierwszy rzut stwardnienia rozsianego.

Istnieje wiele danych przemawiających za podobieństwem, chociaż nie identycznością etiologiczną, ADEM u ludzi i chorobą doświadczalną u zwierząt (experimental autoimmune encephalomyelitis – EAE). Dotyczy to szczególnie przypadków poszczepiennych, głównie po podaniu prymitywnej szczepionki przeciw wściekliźnie (nieoczyszczonej technologicznie). Stosując szczepionkę zawierającą wiele fragmentów mieliny, o właściwościach antygenowych, udaje się u zwierząt wywołać chorobę doświadczalną (EAE). Mniej jednoznaczne są procesy immunologiczne prowadzące do ADEM po przebyciu czy w trakcie wysypkowych chorób wirusowych. Hipotetycznie przyjmuje się, że pod wpływem obcego antygenu (wirusa) powstają przeciwciała skierowane przeciw składnikom mieliny, co wtórnie prowadzi – na drodze reakcji hiperergicznej – do rozwoju ADEM. Argumentami na rzecz tej tezy są stwierdzenia, że w niektórych przypadkach odry można zaobserwować wystąpienie przeciwciał demielinizacyjnych. Istnieją również dane, że mykowirusy mogą przyjmować płaszcz białkowy z błon komórkowych gospodarza, gdy wirus opuszcza komórki. Wtedy antygen wirusowy inkorporowany do błony komórkowej może ułatwić reakcję gospodarz-wirus. W części przypadków ADEM nie można znaleźć wyraźnie uchwytnego czynnika poprzedzającego i można tylko domniemywać o roli nieznanego dotychczas wirusa. Istnieją też, ale niewystarczająco udokumentowane, opisy przypadków ADEM, związane z przebyciem zakażenia bakteryjnego lub innymi czynnikami zakaźnymi jak krętki czy drożdże.

Dużo uwagi zwróciły przypadki ADEM, w których etiologii wyraźne są czynniki jatrogenne. Opisano to po zastosowaniu środków medycyny naturalnej, np. wyciągów mózgu owiec lub przysadki mózgowej, podanych dla wzmocnienia organizmu bez dostatecznej kontroli i bez szczegółowych badań wstępnych. Bardzo niepokojące były obserwacje rozwoju ADEM po próbach terapeutycznych leczenia szczepionką choroby Alzheimera. Szczepionka składała się z fragmentów amyloidu b (Ab42) stanowiących główny składnik blaszek amyloidowych w chorobie Alzheimera. ADEM stwierdzono w 6% leczonych przypadków (18 na 298 pacjentów), przy braku podobnych powikłań u osób, które otrzymywały placebo.   Osobnym zagadnieniem przy omawianiu przyczyn ADEM jest rola czynników dodatkowych, decydujących o rozwoju choroby, ponieważ tylko w małym odsetku osób, które zachorowały na wysypkową chorobę wirusową, czy też podlegały szczepieniom ochronnym, rozwinęło się ADEM.

Objawy kliniczne

ADEM występuje zdecydowanie częściej u dzieci i młodzieży niż u osób dorosłych, chociaż niełatwo jest to ująć w liczbach. Choroba jest również rzadkością u dzieci młodszych, od 2. roku życia, co zdaje się zależeć od niepełnej dojrzałości mechanizmów tworzenia przeciwciał. Nie wydaje się natomiast, żeby na ten fakt miało wpływ niepełne wykształcenie ośrodkowego układu nerwowego, w tym niedojrzałość mieliny.

ADEM występuje zwykle po kilku tygodniach (od jednego do trzech) po przebyciu choroby wirusowej, po szczepieniach ochronnych lub po przyjęciu surowicy odpornościowej. Niezależnie od czynnika wywołującego chorobę jest wiele cech wspólnych, choć opisywane są też pewne różnice. Objawy kliniczne ADEM zaczynają się najczęściej ostrym wzrostem ciepłoty ciała, bólami głowy, wymiotami, podrażnieniem opon mózgowo-rdzeniowych. Rozwija się senność lub nawet mniej bądź bardziej głęboka śpiączka, drgawki oraz występują ogniskowe objawy neurologiczne: niedowłady, zaburzenia mowy różnego typu, zespoły pozapiramidowe. Przebieg choroby jest w 10-15% przypadków niepomyślny; kończy się śmiercią, chociaż wprowadzenie technik intensywnej opieki medycznej wyraźnie poprawiło rokowanie. Przy przebiegu pomyślnym wolniej lub szybciej następuje poprawa, ale nie zawsze pełna. Mogą pozostać neurologiczne objawy ogniskowe, utrzymywać się napady padaczkowe, zaburzenia zachowania.

Poodrowe rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia rozwija się zwykle już w 2-7 dni po wystąpieniu wysypki skórnej, i to bardzo gwałtownie, najczęściej po ustąpieniu ogólnych objawów odry. W rzadkich przypadkach ADEM występuje równolegle z wysypką lub nawet ją wyprzedza. Skala objawów neurologicznych jest bardzo szeroka, obejmuje zespoły mózgowe, móżdżkowe, zapalenie nerwu wzrokowego, jak też objawy rdzeniowe, nieraz o charakterze poprzecznym. Do występujących rzadziej należą zespoły pozapiramidowe: drżenie, pląsawica, dystonia lub sztywność. Należy dodać, że nie udaje się ustalić żadnej zależności pomiędzy nasileniem odry a wystąpieniem czy ciężkością zapalenia mózgu. Po ostrym okresie może wystąpić daleko idąca poprawa, niezależnie od natężenia zespołu chorobowego, nawet przy całkowitym poprzecznym uszkodzeniu rdzenia kręgowego. Dane odnośnie do rokowania są różne – od śmiertelności w granicach 10-20% aż do braku niepomyślnego przebiegu choroby. Powyższe objawy nie mają charakteru swoistego dla tej postaci ADEM, chociaż jako cechy znamienne wymienia się ostry przebieg choroby i w wielu przypadkach trwałe pozostałości.

ADEM tylko sporadycznie występuje w powiązaniu z ospą wietrzną. Choroba zaczyna się prawie udarowo, często pojawiają się drgawki, i to zwykle w 2-8 dni od pierwszych objawów ospy wietrznej. Do wyjątków należy późniejsze pojawienie się ADEM. Obraz kliniczny w zespole po ospie wietrznej nie jest również charakterystyczny, ale zwykle bardzo rozległy z objawami mózgowymi i rdzeniowymi. Mogą występować niedowłady połowicze, zespoły pląsawiczo-atetotyczne, objawy móżdżkowe. Te ostatnie mogą nawet dominować w symptomatologii choroby. Wyjątkowo opisano uszkodzenie nerwów czaszkowych – zapalenie nerwu wzrokowego, porażenie nerwów okoruchowych. Rokowanie jest lepsze niż w wielu innych chorobach wirusowych prowadzących do ADEM. Po przebyciu choroby zwykle pozostają tylko nieistotne objawy resztkowe.

Ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia w następstwie ospy prawdziwej, mimo że w niektórych rejonach świata w uprzednich dziesięcioleciach choroba występowała endemicznie, nie wykazywało wysokiej zapadalności. Choroba rozwijała się pomiędzy 2. a 8. dniem od wystąpienia wysypki skórnej z objawami nieróżniącymi się uchwytnie od ADEM innej etiologii. ADEM po różyczce należy do dużej rzadkości, przy czym objawy występują stosunkowo wcześnie, bo nieraz już w 3-4 dni po wystąpieniu choroby pierwotnej. Opisywano objawy mózgowo-rdzeniowe. Choroba przebiega na ogół pomyślnie, trwałe następstwa są niewielkie.

Względna rzadkość ADEM powoduje, że nie przeprowadzono dotychczas prób kontrolowanej terapii, w związku z czym ocena wyników oparta jest jedynie na danych klinicznych. W ostrym okresie podstawowe znaczenie ma typowe postępowanie na bazie oddziału intensywnej opieki medycznej, z poszczególnymi procedurami uzależnionymi od stanu pacjenta. Może być konieczna intubacja i stosowanie oddechu kontrolowanego. Duże znaczenie ma regulacja poziomu elektrolitów oraz płynów ustrojowych, właściwe odżywianie, a także zwalczanie zwykłych w takich przypadkach powikłań, jak zakażeń bakteryjnych dróg oddechowych i układu moczowego. Oczywiście konieczne jest stosowanie środków przeciwdrgawkowych w razie wystąpienia napadów padaczkowych. Włączenie osób z ADEM do systemu opieki intensywnej terapii przyniosło wyraźny postęp terapeutyczny oraz zmniejszenie śmiertelności, chociaż trudno to ująć w kategoriach liczbowych. W przypadkach, w których wystąpiło duże wzmożenie ciśnienia śródczaszkowego, konieczne jest leczenie przeciwobrzękowe.

W terapii ADEM, nakierowanej bardziej swoiście, znajdują zastosowanie dwie podstawowe metody – duże dawki kortykosteroidów oraz plazmafereza. Kortykosteroidy w postaci wlewów dożylnych metyloprednizolonu stosuje się u osoby dorosłej przez przynajmniej 5 dni w dawce od 0,5 g do 1,0 g dziennie. U małych dzieci dawki powinny być niższe, uzależnione od wagi ciała. Lek stosuje się w postaci powolnego wlewu w 500 ml soli fizjologicznej w czasie 1-2 godzin. Wskazane jest podawanie potasu w celu wyrównania poziomu tego elektrolitu. Jest rzeczą dyskusyjną, czy po zakończeniu terapii dożylnej należy podawać steroidy doustnie. Leczenie steroidami wpływa zmniejszająco na obrzęk mózgu, proces zapalny i obniża przepuszczalność bariery krew-mózg, co zmniejsza przenikanie białek osocza, jak też aktywnych immunologicznie komórek do ośrodkowego układu nerwowego. Z niewyjaśnionych do końca powodów leczenie to u części chorych nie daje pozytywnego wyniku. Podobnie niejednolite są wyniki stosowania plazmaferezy – od opisów dramatycznej poprawy do braku widocznego efektu. Ocenę obiektywną znaczenia plazmaferezy utrudnia fakt, że u części pacjentów równolegle podawano kortykosteroidy. Najczęściej stosuje się 7-10 zabiegów w krótkim czasie (kilka dni).

Wyjaśnienie mechanizmu terapeutycznego plazmaferezy w ADEM nie jest jasne, ponieważ zabieg wpływa głównie na humoralne procesy immunologiczne, których rola w wywoływaniu ADEM nie jest poznana. Istnieją również sporadyczne doniesienia o dodatnim wpływie dożylnego podawania immunoglobulin w dawce 400-500 mg/kg masy ciała przez 5 dni. Zupełnie niezrozumiałe są podobno dodatnie wyniki krótkotrwałego leczenia octanem glatirameru. Niezbędne jest także leczenie objawowe. W razie utrzymywania się objawów neurologicznych po ustąpieniu ostrej fazy stosuje się typowe leczenie rehabilitacyjne.

 

Źródło: Wender M.: Ostre rozsiane zapalenie mózgu i rdzenia (ADEM), [w:] Losy J., Selmaj K.: Neuroimmunologia kliniczna. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2007, ss. 49-50, 51-52, 58-59, 63-64.