Omdlenia

Omdlenia
Omdlenie – przemijająca utrata przytomności i napięcia posturalnego spowodowana zmniejszeniem mózgowego przepływu krwi, ustępuje samorzutnie
Może wystąpić nagle bez objawów ostrzegawczych lub być poprzedzone objawami prodromalnymi zasłabnięcia („stan przedomdleniowy”). Do objawów tych należą: zawroty głowy, lecz bez odczucia wirowania, uczucie gorąca, obfite pocenie się, nudności i zamazanie widzenia, niekiedy aż do przemijającego zaniewidzenia. Objawy przedomdleniowe mogą mieć różny czas trwania i nasilać się aż do utraty przytomności lub ustąpić, zanim dojdzie do jej utraty, jeżeli zostanie skorygowane niedokrwienie mózgu. Istotnym i niekiedy trudnym problemem diagnostycznym jest różnicowanie omdlenia i napadu padaczkowego.

Omdlenie może być łagodne, jeżeli następuje w wyniku prawidłowych odruchów sercowo‑naczyniowych dotyczących częstości akcji serca i napięcia naczyń, bądź ciężkie, jeżeli jest spowodowane zagrażającymi życiu zaburzeniami rytmu serca. Omdlenie może być zjawiskiem jednorazowym lub się powtarzać. W nawracających niewyjaśnionych omdleniach, zwłaszcza u osób ze strukturalnymi chorobami serca, ryzyko zgonu jest wysokie (śmiertelność 40% w ciągu 2 lat).

Patofizjologia
W warunkach fizjologicznych ogólnoustrojowe ciśnienie krwi jest regulowane na drodze złożonego procesu obejmującego mięśnie, zastawki żylne, autonomiczny układ nerwowy oraz układ renina‑angiotensyna‑aldosteron. Znajomość tych procesów ma znaczenie w zrozumieniu patofizjologii omdlenia. Mózgowy przepływ krwi może być zachowany pod warunkiem kompensacji przez objętość wyrzutową serca i skurcz ogólnoustrojowych naczyń tętniczych, lecz gdy ten mechanizm wyrównawczy zawodzi, obniżenie ciśnienia tętniczego powodujące zmniejszenie perfuzji mózgu do wartości poniżej połowy wartości prawidłowych, prowadzi do omdlenia. W normalnych warunkach skupianiu się krwi w dolnych częściach ciała zapobiegają: 1) odruchy presyjne powodujące skurcz obwodowych tętniczek i żyłek; 2) odruchowe przyspieszenie czynności serca na drodze odruchu z aorty i tętnic szyjnych; 3) poprawa powrotu żylnego do serca wskutek aktywności mięśni kończyn. Szybka zmiana pozycji ciała z leżącej na stojącą na stole pionizacyjnym u osoby zdrowej powoduje nagromadzenie pewnej ilości krwi w kończynach dolnych i nieznaczne zmniejszenie pojemności minutowej serca; może po tym następować niewielkie przemijające obniżenie skurczowego ciśnienia krwi. U pacjenta z upośledzeniem odruchów naczynioruchowych badanie na stole pionizacyjnym (postawienie do pozycji pionowej) może jednak wywołać nagłe i długotrwałe obniżenie ciśnienia krwi powodujące zasłabnięcie. Wyniki niedawno przeprowadzonego badania sugerują, że podatność na omdlenie, w którego mechanizmie rolę odgrywają nerwy, jest powodowane po części wzmożoną reakcją naczyniową na hipokapnię.

Leczenie w omdleniach
Leczenie ukierunkowane jest na przyczynę omdleń. Niezależnie od przyczyny omdlenia, należy zachować pewne środki ostrożności. Przy pierwszych oznakach pojawiania się objawów chory powinien starać się uniknąć urazu w przypadku utraty przytomności. Osoby z częstymi epizodami lub pacjenci, u których występują omdlenia bez objawów ostrzegawczych powinni unikać sytuacji, w których nagła utrata przytomności mogłaby doprowadzić do urazu (np. wspinania się po drabinie, pływania bez nadzoru innych osób, kierowania ciężkimi maszynami, prowadzenia pojazdów). Powinny zająć pozycję, w której głowa będzie znajdowała się jak najniżej, a najlepiej się położyć. Należy unikać schylania głowy przez zgięcie w pasie, ponieważ w tej pozycji jeszcze bardziej zmniejsza się powrót żylny do serca. W razie potrzeby należy przeprowadzić edukację członków rodziny i bliskich znajomych. Zapewni to odpowiednią terapię oraz zapobiegnie próbom niewłaściwego postępowania (np. ucisk klatki piersiowej połączony z resuscytacją sercowo‑płucną), które mogłoby spowodować uraz.
Osobę, która straciła przytomność należy ułożyć w pozycji zwiększającej do maksimum dopływ krwi do mózgu, chroniącej przed urazem i zapewniającej drożność dróg oddechowych. Jeżeli to możliwe, pacjenta należy położyć na plecach z głową zwróconą na bok, żeby zapobiec aspiracji treści pokarmowej i blokowaniu dróg oddechowych przez język. Ocena tętna oraz bezpośrednie osłuchiwanie serca są pomocne w ustaleniu, czy epizodowi towarzyszy brady‑ lub tachyarytmia. Należy rozluźnić części ubrania ciasno przylegające do szyi czy pasa. Użyteczne bywa pobudzanie obwodowe, np. spryskiwanie twarzy wodą. Pacjentowi nie wolno niczego podawać doustnie ani pozwolić mu wstawać, dopóki nie minie uczucie fizycznego osłabienia.
Terapia farmakologiczna jest niezbędna, gdy omdlenie wazowagalne wykazuje oporność na opisane powyżej metody, kiedy omdlenia występują często lub wiążą się z istotnym ryzykiem urazu. Antagoniści receptora β‑adrenergicznego (metoprolol 25‑50 mg dwa razy dziennie, atenolol 25‑50 mg raz dziennie lub nadolol 10‑20 mg dwa razy dziennie; są to dawki wstępne) łagodzą zwiększanie kurczliwości mięśnia serca, które pobudza mechanoreceptory lewej komory, blokując jednocześnie ośrodkowe receptory serotoninergiczne. Jak się wydaje, u części chorych skutecznymi lekami są inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (paroksetyna 20‑40 mg raz dziennie lub sertralina 25‑50 mg raz dziennie). Stosowano także z powodzeniem bupropion SR (150 mg raz dziennie) – inny lek przeciwdepresyjny. Antagoniści receptora β‑adrenergicznego oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny są środkami dobrze tolerowanymi i często podawanymi jako leki pierwszego rzutu u młodszych pacjentów. Hydrofludrokortyzon (0,1‑0,2 mg raz dziennie), mineralokortykosteroid sprzyjają zatrzymywaniu sodu, zwiększaniu objętości i skurczowi naczyń obwodowych przez zwiększenie wrażliwości receptorów β na katecholaminy endogenne. Hydrofludrokortyzon jest korzystny u pacjentów z obniżeniem objętości krwi krążącej i u chorych z niedociśnieniem ortostatycznym. Proamatynę (2,5‑10 mg 2‑3 razy dziennie), agonistę receptora α, stosuje się jako lek pierwszego rzutu u części pacjentów. W randomizowanym kontrolowanym badaniu klinicznym wykazano większą skuteczność proamatyny niż placebo w zapobieganiu objawom w teście na stole pionizacyjnym. U niektórych chorych proamatyna i hydrofludrokortyzon mogą zwiększać ogólnoustrojowe ciśnienie krwi w pozycji leżącej, w spoczynku; efekt ten stwarza problemy u osób z nadciśnieniem.
Dizopiramid (150 mg dwa razy dziennie) – lek przeciwarytmiczny, blokujący czynność nerwu błędnego, o ujemnych właściwościach inotropowych, oraz inny podawany przezskórnie lek blokujący czynność nerwu błędnego – skopolaminę – wykorzystuje się w leczeniu omdlenia wazowagalnego podobnie jak teofilinę i efedrynę. Stosowanie tych leków w tym wskazaniu ogranicza objawy niepożądane. Dizopiramid jest lekiem przeciwarytmicznym klasy 1A i należy go stosować bardzo ostrożnie (jeżeli w ogóle) u chorych z ryzykiem komorowych zaburzeń rytmu.
Badania stałej sztucznej stymulacji serca w omdleniach neurokardiogennych również dały niejednoznaczne wyniki. U pacjentów z częstymi epizodami omdlenia wazowagalnego, zwłaszcza gdy przy epizodach wazowagalnych dochodzi do długotrwałej asystolii, skuteczne jest wszczepienie na stałe dwukomorowego rozrusznika serca. Najskuteczniejsze są rozruszniki, które można zaprogramować do czasowego generowania rytmu o dużej częstotliwości (90‑100 uderzeń/min) po znacznym spadku częstości rytmu własnego pacjenta.
Pacjentów z ortostatycznymi spadkami ciśnienia należy pouczyć, żeby wstawali z łóżka czy krzesła powoli i stopniowo (z pozycji leżącej do siedzącej, z siedzącej do stojącej). Powrót żylny z kończyn dolnych jest łatwiejszy, jeśli przed wstaniem pacjent porusza nogami. Jeżeli to możliwe, należy odstawić leki nasilające problem (rozszerzające naczynia, moczopędne itd.). Pomocne może być uniesienie wezgłowia łóżka (o 20‑30 cm) i stosowanie pończoch uciskowych.
Dodatkową metodą terapeutyczną jest nasycanie solą oraz podawanie różnych środków farmakologicznych, w tym amin sympatykomimetycznych, inhibitorów monoaminooksydazy, beta‑blokerów i lewodopy.
Pacjentów po omdleniu należy hospitalizować, gdy epizod mógł być skutkiem nieprawidłowości zagrażającej życiu lub jeżeli prawdopodobne wydają się nawrót oraz odniesienie istotnych urazów. Należy położyć ich do łóżka i rozpocząć ciągłe monitorowanie EKG. Pacjentów, o których wiadomo, że mają zdrowe serce, a wywiad silnie przemawia u nich za omdleniem wazowagalnym lub związanym z sytuacją, można leczyć w warunkach ambulatoryjnych, o ile epizody nie są częste ani ciężkie.

Źródło: Carlson M.D.: Omdlenia, [w:] Hauser S.L. (red.): Harrison. Neurologia w medycynie klinicznej, wyd. I polskie. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2012, tom I, ss. 101-102, 109-111.