Porównanie skuteczności fingolimodu w stosunku do natalizumabu

Porównanie skuteczności fingolimodu w stosunku do natalizumabu

Omówienie artykułu:

Comparative efficacy of fingolimod vs natalizumab. Neurology 2016; 86: 1-8

Autorzy artykułu przedstawili wyniki wieloośrodkowego badania obserwacyjnego będące analizą porównawczą skuteczności zastosowania natalizumabu (przeciwciała monoklonalnego) i fingolimodu (antagonisty receptora 1-fosforanu sfingozyny typu 1) po roku i po dwóch latach od początku terapii, na dużej grupie 629 pacjentów z rzutowo-remisyjną postacią stwardnienia rozsianego (sclerosis multiplex – SM) z 27 ośrodków leczenia SM we Francji. Ocena skuteczności dotyczyła zarówno stanu klinicznego, jak i zmian w obrazie MRI (magnetic resonance imaging). Fingolimod otrzymywało 303, a natalizumab 326 pacjentów w wieku 18-65 lat, których stopień niesprawności klinicznej oceniany w skali EDSS (Expanded Disability Status Scale – Rozszerzona skala niewydolności ruchowej), przed włączeniem do badania, mieścił się w przedziale 0-5,5, a każdy z pacjentów miał wykonane badanie MRI głowy na rok przed włączeniem do badania. Badanie miało charakter nieinterwencyjny, a pacjenci podpisywali zgodę na udział w badaniu zgodnie z zaleceniem Komisji Bioetycznej. W badaniu oceniano: odsetek pacjentów, u których wystąpił przynajmniej jeden rzut choroby w ciągu pierwszego roku leczenia, odsetek pacjentów z przynajmniej jednym rzutem choroby po dwóch latach leczenia, odsetek pacjentów, u których wystąpiło pogorszenie sprawności oceniane poprzez wzrost w skali EDSS po roku i po dwóch latach w porównaniu ze stanem przed włączeniem do badania, oraz odsetek pacjentów, u których pojawiła się przynajmniej jedna nowa zmiana w badaniu MRI wzmacniająca się po gadolinie lub jedna nowa zmiana w obrazach T2-zależnych po roku i po dwóch latach od rozpoczęcia terapii. W analizie statystycznej badania zastosowano dwie metody: logistycznej regresji oraz wskaźników skłonności.

Przeprowadzone dotychczas kliniczne badania randomizacyjne pokazują wyższą skuteczność zarówno natalizumabu, jak i fingolimodu w stosunku do placebo w redukcji aktywności SM. Natomiast ostatnio prowadzone badania obserwacyjne pokazały sprzeczne rezultaty co do wpływu leków na kliniczną aktywność choroby w czasie rocznego okresu terapii zarówno w odniesieniu do ilości rzutów w ciągu roku, jak i czasu wystąpienia pierwszego rzutu. Do tej pory nie było natomiast badań obserwacyjnych 2-letnich oceniających skuteczność kliniczną leczenia i wpływ leczenia na aktywność choroby w oparciu o zmiany w badaniach MRI na dużej populacji pacjentów.

Przedstawione w artykule badanie obserwacyjne wykazało, że odsetek pacjentów, u których wystąpił co najmniej jeden rzut choroby po roku oraz po dwóch latach leczenia, był wyższy w grupie chorych leczonych fingolimodem w porównaniu z natalizumabem (27,1% wobec 21,2% po roku i 38,0% wobec 31% po dwóch latach). Ponadto odsetek pacjentów z przynajmniej jednym nowym ogniskiem uszkodzenia w badaniu MRI, w obrazach T2- zależnych lub ogniskiem wzmacniającym się po gadolinie był wyższy w grupie chorych leczonych fingolimodem w porównaniu z grupą chorych leczonych natalizumabem (odpowiednio 17,5% wobec 8,2% po roku i 25,4% wobec 15,3% po dwóch latach dla ognisk w obrazach T2-zależnych, oraz 21,0% wobec 8,2% po roku i 19,3% wobec 9,0% po dwóch latach dla ognisk wzmacniających się po gadolinie). Natomiast nie obserwowano istotnych statystycznie różnic pomiędzy pogorszeniem stanu niesprawności ocenianym za pomocą skali EDSS w grupie pacjentów leczonych natalizumabem i fingolimodem zarówno po roku, jak i po dwóch latach terapii.

Wyniki prezentowanego badania obserwacyjnego są zbliżone do wyników badania z randomizacją AFFIRM, natomiast odwrotnie niż w badaniu z randomizacją FREEDOMS pokazują mniejszą skuteczność fingolimodu w redukcji aktywności choroby.

Autorzy artykułu zwracają uwagę na liczne ograniczenia badania wynikające z jednej strony z ograniczeń technicznych, np. braku wystandaryzowanego protokołu akwizycji danych z badania MRI, z drugiej strony – z samego charakteru obserwacyjnego badania, gdzie wybór metody leczenia zależy nie tylko od jej skuteczności, ale także od stwierdzenia obecności przeciwciał przeciwko wirusowi JCV i indywidualnego ryzyka wystąpienia postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii (progressive multifocal leukoencephalopathy – PML), czy też od konieczności uwzględnienia potencjalnych możliwości prokreacyjnych pacjentki.

Przedstawione badanie obserwacyjne dostarcza dowodów na wyższość skuteczności natalizumabu nad fingolimodem w redukcji aktywności choroby. Wyniki obserwacji, zwłaszcza wobec braku randomizowanych badań klinicznych oraz niejednoznacznych danych z dotychczas prowadzonych badań obserwacyjnych mogą być wskazówką dla lekarzy co do wyboru rodzaju terapii drugiego rzutu w grupie pacjentów z postacią rzutowo-remisyjną SM.

Dr n. med. Iwona Halczuk