Leczenie pacjentów po 65. roku życia – leki

Leczenie pacjentów po 65. roku życia – leki
Farmakoterapia pacjentów starszych stanowi duże wyzwanie dla lekarzy wszystkich specjalności

Trudności dotyczą nie tylko odmienności procesów farmakokinetycznych, którym podlegają leki u chorych powyżej 65. roku życia, lecz także powszechnej w tej grupie pacjentów wielochorobowości i politerapii. Sposób leczenia osób starszych nie odbiega od tego obowiązującego w młodszych grupach wiekowych opartego na zasadzie uzyskania maksymalnej poprawy klinicznej przy wystąpieniu minimalnych działań niepożądanych. Z klinicznego punktu widzenia osoby starsze w porównaniu z młodszymi są bardziej podatne na wystąpienie działań niepożądanych kojarzonych wielokrotnie z interakcjami lekowymi. W wyborze optymalnego leczenia u osób powyżej 65. roku życia pomagają kryteria Beersa, Medication Appropriateness Index oraz START/STOPP (Screening Tool for Older Persons’ of potentially inappropriate Prescriptions). Każdy klinicysta pragnący leczyć zgodnie z powyższymi zasadami może uznać słowo „pomagają” za nadużycie. Analizując zakres leków przeciwwskazanych czy niepolecanych, można ulec wrażeniu, że niektóre schorzenia w tej grupie wiekowej mogą być leczone wyłącznie albo skutecznie, albo bezpiecznie. Dotyczy to również chorób ośrodkowego układu nerwowego (OUN).

Pacjent starszy to osoba w wieku podeszłym, co oznacza, że ma ukończone co najmniej 65 lat. Według klasyfikacji Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) za początek starości uznaje się 60. rok życia. Wyróżnia w niej trzy zasadnicze etapy: 60-75. rok życia – wiek podeszły, czyli wczesna starość, 75-90. rok życia – wiek starczy (późna starość), powyżej 90. roku życia – wiek sędziwy (długowieczność). W praktyce wśród osób starszych znajdują się zarówno osoby zdrowe, często prowadzące aktywny tryb życia, chorzy sprawni pomimo występowania licznych schorzeń, jak i pacjenci z różnym stopniem niesprawności funkcjonalnej. Trudności w leczeniu osób starszych wynikają, jak wspomniano na wstępie, ze zmiany działania farmakologicznego leku (zmiana przebiegu procesów farmakokinetycznych i farmakodynamicznych) oraz współwystępowania wielu schorzeń i politerapii. Kryteria Beersa, ostatnio uaktualniane w 2015 roku, proponują bezpieczną farmakoterapię uwzględniającą różny stopień bezpieczeństwa (podział leków na trzy kategorie) i wydolności narządów, głównie funkcji nerek, w doborze leków oraz ich dawek, jak również zwracają uwagę lekarzy na znaczenie niektórych interakcji lekowych. Ocena rekomendacji opiera się na zastosowaniu systemu GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) różnicującego jakość dowodów oraz siłę zaleceń. Jakość dowodów jest odzwierciedleniem oceny metodologii badań, które stanowią podstawę zalecenia (tzn. jakość wysoka, umiarkowana, niska, bardzo niska), a siła zaleceń określa stopień pewności, że korzyści zalecanej interwencji przewyższają potencjalne ryzyko oparte na jakości dowodów (np. siła silna, słaba).

W rekomendacji Beersa leki podzielono na trzy grupy, tzn. grupę I – leki niepolecane po 65. roku życia (unika się ich stosowania), grupę II – leki, które nie powinny być stosowane u pacjentów po 65. roku życia w przypadku współistnienia niektórych schorzeń, oraz grupę III – leki, których użycie powinno być ograniczone po 65. roku życia (stosuje się ostrożnie). Tabela I przedstawia wybrane leki stosowane w schorzeniach neurologicznych zgodnie z przyporządkowaniem do poszczególnych grup. Z uwagi na dużą liczbę leków zawartych w rekomendacjach Beersa w artykule przedstawiono leki psychotropowe oraz te stosowane u pacjentów ze schorzeniami neurologicznymi. Ponadto, opisując poszczególne zależności, uwzględniono głównie badania charakteryzujące się wysokimi i umiarkowanymi rekomendacjami oraz silną jakością dowodów.

Leki grupy I – niepolecane po 65. roku życia (o ile to możliwe, unika się ich stosowania)

Leki wykazujące działanie cholinolityczne (antycholinergiki)

Leki cholinolityczne, w tym atropina, są znane od starożytności i z powodzeniem stosowane w leczeniu wielu schorzeń. W ostatnich 30 latach wiedza na temat działania cholinolitycznego, jak również leków działających cholinolitycznie, które nie są z nazwy cholinolitykami, bardzo się wzbogaciła. Acetylocholina, główny mediator układu przywspółczulnego (część autonomicznego układu nerwowego), charakteryzuje się powinowactwem do receptorów muskarynowych M i nikotynowych N. W tej pierwszej grupie receptorów zidentyfikowano pięć różnych podtypów o różnej lokalizacji (M1-M5). Blokowanie receptorów muskarynowych kojarzone jest z licznymi działaniami niepożądanymi, w tym zwolnieniem perystaltyki przewodu pokarmowego, przyspieszeniem czynności serca, suchością błon śluzowych oraz zaburzeniami świadomości o charakterze majaczenia. W badaniach obserwacyjnych wykazano, że stosowanie leków o działaniu cholinolitycznym wiązało się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia zaburzeń pamięci i otępienia. Siła działania cholinolitycznego jest zróżnicowana, a próbą oszacowania tej siły jest skala opisująca leki jako 0 – brak działania cholinolitycznego i 3 – silne działanie cholinolityczne (Anticholinergic Drug Scale – ADS; Anticholinergic Burden Classification – ABC). Zaburzenia pamięci są kojarzone głównie z lekami o silnym działaniu, stosowanymi w odpowiednio długim przedziale czasowym. Niestety pojedyncze publikacje wskazują na ryzyko sumowania się działania cholinolitycznego w trakcie leczenia kilkoma lekami o sile np. 1 czy 2.

Zaburzenia poznawcze, w tym otępienie, są podstawowym przeciwwskazaniem do stosowania leków o działaniu cholinolitycznym u chorych po 65. roku życia. Wiele publikacji wskazuje na korelację między stosowaniem antycholinergików (np. leki przeciwhistaminowe, difenhydramina, oksybutynina, tolterodyna, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne – TLPD) a otępieniem.

Leki wykazujące działanie cholinolityczne używane są również w urologii (pęcherz nadreaktywny). W wyborze odpowiedniego leku u pacjentów powyżej 65. roku życia należy uwzględnić zarówno mechanizm działania, np. blokowanie receptorów muskarynowych M, agonizm w stosunku do receptora beta-3, skuteczność działania, jak i profil działań niepożądanych.

W grupie cholinolityków stosowanych w powyższym schorzeniu poszczególne leki różnią się powinowactwem do receptorów M i przechodzeniem przez barierę krew–mózg. Solifenacyna i darifenacyna są antagonistami receptorów muskarynowych M3 zlokalizowanych w pęcherzu moczowym oraz w niewielkim stopniu receptorów M2. Leki te w porównaniu z oksybutyniną cechują się większą selektywnością wobec pęcherza moczowego, tym samym mniejszym nasileniem działań niepożądanych z zakresu OUN. Jako alternatywę leczenia pęcherza nadreaktywnego u osób starszych, szczególnie ze współistniejącym otępieniem, należy uwzględnić mirabegron, lek, który jest selektywnym agonistą receptora β3-adrenergicznego, oraz infekcje toksyną botulinową.

W grupie leków o silnym działaniu cholinolitycznym znajdują się trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne. Amitryptylina działa antycholinergicznie i przeciwhistaminowo, powodując klinicznie istotne pogorszenie funkcji poznawczych oraz podwyższenie ryzyka majaczenia i nadmiernej sedacji. Amitryptylina przewlekle stosowana u osób powyżej 65. roku życia może wywoływać hipotonię ortostatyczną zakończoną upadkami oraz nasilać objawy choroby wieńcowej. W rekomendacji Beersa z 2015 roku jest to lek wysoce nierekomendowany w grupie osób po 65. roku życia. W przypadku decyzji o jej stosowaniu dawka nie powinna przekraczać 75 mg/24 godz. Ponadto nie jest rekomendowane łączenie amitryptyliny z innymi lekami psychotropowymi (np. benzodiazepiny, leki przeciwpsychotyczne, nasenne), ze względu na zwiększenie ryzyka upadków, oraz hydroksyzyną, z uwagi na możliwość niekorzystnego wpływu takiej interakcji na funkcje poznawcze osoby w starszym wieku [5]. Warto również wspomnieć, że należąca do TLPD doksepina może być stosowana u osób starszych w leczeniu zaburzeń snu, ale w dawce niższej niż 6 mg/24 godz.

Lek ten w takiej dawce nie wykazuje działania cholinolitycznego. Zwolnienie perystaltyki przewodu pokarmowego u osób starszych należy traktować jako fizjologiczną kompensację zmniejszenia powierzchni wchłaniania w jelicie cienkim. Niemniej jednak zaparcia oraz zaparcia polekowe są częstą skargą chorych, a powyższy objaw może wystąpić podczas stosowania nie tylko leków cholinolitycznych. Przykładowe leki zwiększające ryzyko wystąpienia zaparć to:

  • leki cholinolityczne: biperiden, amantadyna, TLPD, neuroleptyki, hydroksyzyna;
  • leki zobojętniające kwas solny;
  • układ krążenia: antagoniści kanałów wapniowych (np. werapamil), diuretyki (furosemid);
  • leki przeciwbólowe;
  • niesteroidowe leki przeciwzapalne;
  • opioidowe leki przeciwbólowe;
  • papaweryna, drotaweryna;
  • chemioterapeutyki: cytotoksyczne, alkaloidy barwinka;
  • suplementy: żelazo, wapń.

Benzodiazepiny i niebenzodiazepinowe leki nasenne

Według kryteriów Beersa zarówno benzodiazepiny (BD), jak i niebenzodiazepinowe leki nasenne (Z-leki) nie powinny być stosowane w grupie chorych po 65. roku życia. W starszym wieku obserwuje się zwiększoną wrażliwość na benzodiazepiny, co częściowo wynika z odmienności procesu dystrybucji leków. Zmniejszenie objętości całkowitej wody organizmu oraz zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej prowadzi do kumulacji lipofilnych BD w OUN. Leczenie benzodiazepinami osób starszych zwiększa ryzyko majaczenia, wypadków samochodowych, a przede wszystkim upadków i złamań szyjki kości udowej. Dotyczy to zdecydowanie częściej krótko i pośrednio działających benzodiazepin (alprazolam, estazolam,

lorazepam, oksazepam, temazepam, triazolam). Długo działające benzodiazepiny (klonazepam, diazepam) mogą być stosowane w przypadku drgawek, zaburzeń snu fazy REM, zespołu odstawienia benzodiazepin, ciężkiej postaci lęku uogólnionego czy wreszcie w znieczuleniu ogólnym. W porównaniu z rekomendacjami opublikowanymi w 2012 roku niebenzodiazepinowe leki nasenne (zopiklon, zolpidem) również zaliczono do grupy I. Z-leki kojarzone są z takimi działaniami niepożądanymi, jak nasilenie ryzyka zmęczenia, zaburzenia pamięci czy zawroty głowy. Jak wykazano w badaniach klinicznych, stosowanie tej grupy leków u chorych po 65. roku życia z uwagi na zaburzenia snu charakteryzuje niewielki efekt farmakologiczny. Przykładowo leczenie zolpidemem w dawce 7,5 mg w porównaniu z placebo prowadziło do wydłużenia latencji snu jedynie o 10,1 min (p < 0,001). Badania obserwacyjne dotyczące działań niepożądanych wskazywały również opisywaną grupę leków jako jeden z istotnych powodów wizyt w izbach przyjęć. Wcześniejsze rekomendacje z 2012 roku wskazywały na konieczność unikania stosowania Z-leków powyżej 90 dni, ale w 2015 roku zmieniono te rekomendacje. Nie zaleca się stosowania Z-leków u osób starszych z tych samych powodów co benzodiazepin. Obecnie niewyjaśnioną ostatecznie kwestią jest wpływ BD oraz Z-leków na funkcje poznawcze. W zaleceniach Beersa wymienia się związek między leczeniem BD a ryzykiem zaburzeń kognitywnych i otępienia, jakkolwiek wyniki ostatnich badań są w tym temacie niejednoznaczne.

Inhibitory pompy protonowej

Inhibitory pompy protonowej (IPP) to leki o mechanizmie działania polegającym na hamowaniu ATP-azy wodorowo-potasowej (H+/K+ ATP-azy), odpowiadającej za wymianę jonów potasowych na wodorowe, wydzielanych do światła żołądka. Leki tej grupy uznano za względnie bezpieczne przy krótkotrwałej terapii. Z uwagi na rozpowszechnienie oraz czas stosowania IPP poglądy na temat ich bezpieczeństwa zweryfikowano. Obecnie przyjmuje się, że leczenie inhibitorami pompy protonowej, jak każdym lekiem stosowanym długotrwale, jest obarczone zwiększonym ryzykiem wystąpienia niekorzystnych działań niepożądanych. Według klasyfikacji Beersa IPP należą do grupy I, leków nierekomendowanych do stosowania u chorych powyżej 65. roku życia. Jest to głównie uzasadniane zwiększonym ryzykiem zakażeń Clostridium difficile, utratą masy kostnej oraz zwiększonym ryzykiem złamań (zwiększone ryzyko załamań stawu biodrowego nawet o 25-50%).          

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Leki te stanowią bardzo liczną grupę preparatów o zróżnicowanej budowie chemicznej. Ich mechanizm działania jest związany głównie z hamowaniem syntezy prostaglandyn, które powstają w tkankach uszkodzonych i zmienionych przez proces zapalny. Wpływ NLPZ na różne izoformy cyklooksygenazy (COX) stał się podstawą obecnie przyjętego podziału tych leków na grupy. Grupa pierwsza: preparaty o mało wybiórczym oddziaływaniu w stosunku do COX-1 i COX-2 (np. diklofenak, ketoprofen, ibuprofen, naproksen, piroksykam), grupa druga: leki o preferencyjnym działaniu hamującym COX-2 (meloksikam i nimesulid) oraz leki wybiórczo hamujące COX-2 (celekoksyb, etyrokoksyb). Ograniczenia stosowania NLPZ u osób powyżej 65. roku życia wynikają z istotnego ryzyka działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, nerek oraz układu sercowo-naczyniowego. Jedna z publikacji wskazuje, że NLPZ są powodem hospitalizacji osób starszych z powodu działań niepożądanych aż w 23,5% przypadków.

W rekomendacjach Beersa nieselektywne inhibitory cyklooksygenaz (np. ketoprofen, diklofenak, naproksen) znajdują się w grupie pierwszej, co wskazuje, że leki te nie powinny być stosowane w leczeniu pacjentów powyżej 65. roku życia, głównie z powodu zwiększonego ryzyka powikłań ze strony przewodu pokarmowego. Zasada ograniczenia leczenia NLPZ jest szczególnie ważna w grupie pacjentów o wysokim ryzyku wystąpienia wymienionych powikłań, tj. chorych powyżej 75. roku życia leczonych glikokortykosteroidami, lekami przeciwzakrzepowymi i przeciwagregacyjnymi. Choroba wrzodowa żołądka i krwawienia z perforacją występują u 1% chorych leczonych NLPZ przez okres od 3 do 6 miesięcy oraz u 2-4% w grupie pacjentów, którzy powyższe leczenie otrzymują w okresie dłuższym niż rok. Włączenie IPP lub mizoprostolu redukuje wystąpienie wymienionych powyżej powikłań, ale nie eliminuje ich całkowicie. Lekiem szczególnie niebezpiecznym w grupie NLPZ jest indometacyna.

Leki przeciwpsychotyczne (LP)

Wskazaniem do stosowania LP w grupie osób starszych są przede wszystkim objawy psychotyczne towarzyszące otępieniu. W 2008 roku amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration – FDA) opublikowała ostrzeżenie dotyczące zwiększonej śmiertelności starszych pacjentów z otępieniem i psychozą leczonych LP. Podstawą do sformułowania powyższego wniosku były wyniki dwóch badań retrospektywnych, w których wykazano istotny statystycznie związek zwiększenia ryzyka śmierci z okresem 30 dni stosowania leków przeciwpsychotycznych w porównaniu z osobami

nieleczonymi tą grupą leków. Przeprowadzone badania oceniały również różnice między typowymi i atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi, ryzyko zgonu było porównywalne ze wskazaniem na bezpieczniejszy profil LP drugiej generacji. Kryteria Beersa nie rekomendują stosowania leków przeciwpsychotycznych u osób starszych ze współistniejącymi objawami majaczenia z uwagi na niewystarczające dowody ich skuteczności oraz większe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych (np. zaburzenia świadomości, zawroty głowy, upadki). Leki tej grupy mogą być stosowane w leczeniu schizofrenii, choroby afektywnej dwubiegunowej czy też krótkotrwałego leczenia wymiotów w przebiegu np. chemioterapii.

Leki grupy II, które nie powinny być stosowane u pacjentów po 65. roku życia w przypadku współistnienia niektórych schorzeń

Druga kategoria leków w rekomendacjach Beersa zawiera te, których użycie powinno być ograniczone w przypadku współwystępowania niektórych chorób, w tym chorób sercowo-naczyniowych, niewydolności nerek, padaczki czy choroby Parkinsona. Poniżej przedstawiono wybrane leki i schorzenia.

Choroby sercowo-naczyniowe

Choroba wieńcowa, zawał mięśnia sercowego

Według tej klasyfikacji pacjenci z zawałem mięśnia sercowego w wywiadzie nie powinni być leczeni lekami grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych, zarówno selektywnymi inhibitorami COX-2, jak i preparatami należącymi do grupy nieselektywnych inhibitorów COX. NLPZ mogą wywoływać powikłania ze strony układu krążenia (ostry incydent wieńcowy, powikłania zakrzepowe) przez natychmiastowy efekt prostacyklinowy, w którym przewagę uzyskuje agregacja, oraz efekt nerkowy kojarzony ze wzrostem ciśnienia tętniczego krwi, zwłaszcza w sytuacji leczenia prowadzonego w okresie dłuższym niż 30 dni. W każdym przypadku u pacjenta leczonego przewlekle NLPZ należy oceniać czynniki ryzyka powikłań przynajmniej raz do roku. Ostatnie publikacje dotyczące problemów incydentów sercowo-naczyniowych wykazały, że wszystkie poddane ocenie leki tej grupy (naproksen, diklofenak, ibuprofen, celekoksyb) zwiększają ryzyko zawału mięśnia sercowego. Incydenty wieńcowe pojawiają się już w pierwszym tygodniu leczenia i w dużym stopniu korelują z wyższymi dobowymi dawkami leków (celekoksyb > 200 mg/24 godz., diklofenak > 100 mg/24 godz., ibuprofen > 1200 mg/24 godz., naproksen > 750 mg/24 godz.). Dłuższy czas leczenia nie miał związku ze zwiększeniem ryzyka powikłań.

Omdlenia

Lekami niezalecanymi w przypadku omdleń są m.in. inhibitory acetylocholinesterazy (AChEI), w tym donepezil, galantamina, rywastygmina, leki będące obwodowymi antagonistami receptora alfa-1 (np. doksazosyna, prazosyna), trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (amitryptylina, klomipramina) oraz leki przeciwpsychotyczne (np. chloropromazyna). Zastosowanie powyższych leków zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych w postaci hipotonii ortostatycznej oraz bradykardii, co z kolei jest kojarzone również z ryzykiem upadków oraz złamań szyjki kości udowej.

Ośrodkowy układ nerwowy

Majaczenie, zaburzenia poznawcze, otępienie

W grupie leków, których należy unikać z uwagi na zwiększone ryzyko rozwoju majaczenia lub pogorszenia objawów klinicznych w sytuacji wcześniej występujących objawów, znajdują się leki cholinolityczne wymienione wcześniej, jak również leki przeciwpsychotyczne (zwłaszcza I generacji), benzodiazepiny, glikokortykosteroidy (z wyjątkiem leków podawanych drogą wziewną) oraz leki blokujące receptory histaminowe H2. W przypadku leków przeciwpsychotycznych zaleca się unikanie ich stosowania u osób z otępieniem, chyba że leczenie niefarmakologiczne jest nieskuteczne lub pacjent stanowi zagrożenie dla siebie lub osób z otoczenia. Leki przeciwpsychotyczne są również kojarzone ze zwiększeniem ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych oraz śmiertelności u osób z otępieniem, o czym pisano powyżej.

Upadki w wywiadzie

W grupie leków niezalecanych u chorych z upadkami w wywiadzie znalazły się leki przeciwpadaczkowe, przeciwpsychotyczne, benzodiazepiny, jak również niebenzodiazepinowi agoniści receptora GABA, ponadto TLPD, SSRI (selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny) oraz opioidy. Wymienione leki mogą być przyczyną wystąpienia objawów niepożądanych w postaci zaburzeń funkcji ruchowych, niezborności i omdleń. W przypadku benzodiazepin nie ma istotnych różnic w bezpieczeństwie między preparatami o krótkim lub długim okresie półtrwania. Leki przeciwpadaczkowe powinny być zarezerwowane do leczenia padaczki lub jako leki normotymiczne. Nie zaleca się stosowania opioidów z wyjątkiem ostrego bólu towarzyszącego np. złamaniom czy operacjom wymiany stawów. Jeżeli jednak pacjent wymaga leczenia powyższymi lekami, proponuje się analizę wszystkich leków o podobnym działaniu niepożądanym (np. niezborność, omdlenia) i redukcję ich liczby.

Bezsenność

W przypadku bezsenności lekami niezalecanymi są takie doustne leki, jak pseudoefedryna, fenylefryna (składniki mieszanek przeciwgrypowych), psychostymulatory (modafinil, metylofenidat) oraz metyloksantyny (teofilina, kofeina).

Choroba Parkinsona

Nie zaleca się stosowania leków przeciwpsychotycznych poza klozapiną, kwetiapiną i aripiprazolem (nie uwzględniono nowego leku przeciwpsychotycznego, tzn. pimawanseryny zarejestrowanej do leczenia objawów psychotycznych w leczeniu choroby Parkinsona). Podobnie nie jest wskazane leczenie metoklopramidem.

Choroby układu pokarmowego i moczowego

Współwystępowanie choroby wrzodowej w wywiadzie wskazuje na konieczność unikania aspiryny w dawce powyżej 325 mg/24 godz. oraz nieselektywnych inhibitorów COX-2 (NLPZ). Stosowanie tych leków może nasilić lub spowodować nawrót dolegliwości. W przypadku braku leczenia alternatywnego zaleca się stosowanie leczenia gastroprotekcyjnego, np. IPP. NLPZ zarówno działające selektywnie, jak i nieselektywnie nie powinny być stosowane u chorych z ciężką niewydolnością nerek (GFR < 30 ml/min). Leki tej grupy przez działanie hamujące syntezę prostaglandyn, istotnych w filtracji, jak również bezpośrednie działanie na nerki mogą nasilać objawy niewydolności. Nietrzymanie moczu u kobiet jest natomiast objawem, który nasila się w trakcie leczenia estrogenami (preparaty doustne i transdermalne) oraz obwodowymi blokerami receptorów alfa-1. Z tego powodu powyższych leków nie zaleca się w przypadku współwystępowania nietrzymania moczu u kobiet.

Leki grupy III, których użycie powinno być ograniczone po 65. roku życia (stosuje się ostrożnie)

Na uwagę zasługuje zależność między hiponatremią a niektórymi lekami. Hiponatremia, definiowana jako obniżenie stężenia sodu w surowicy krwi poniżej wartości 135 mmol/l, może wystąpić w trakcie leczenia karbamazepiną, okskarbazepiną, lekami z grupy SSRI, SNRI (selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny) (fluoksetyna, paroksetyna, sertralina, wenlafaksyna), TLPD – amitryptylina, lekami przeciwpsychotycznymi – haloperidol i lekami moczopędnymi – indapamid. Niezależnie od rodzaju hiponatremii (ostra, przewlekła, normo-, hipo-, hiperwolemiczna) objawy kliniczne są podobne, a sama hiponatremia, zwłaszcza ciężka, jest stanem zagrożenia życia.

W grupie III umieszczono również aspirynę. Według rekomendacji Beersa brakuje dostatecznie udokumentowanych korzyści pierwotnej protekcji incydentów sercowych u chorych powyżej 80. roku życia. Zwiększone ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego przewyższa potencjalne działanie protekcyjne aspiryny. Z tego powodu zaleca się unikanie aspiryny u pacjentów po 80. roku życia (protekcja pierwotna) oraz stosowanie jej z rozwagą u chorych po 75. roku życia z klirensem kreatyniny < 30 ml/min.

Kryteria Beersa z 2015 roku zawierają dodatkowe informacje dotyczące znaczenia wybranych interakcji lekowych u chorych powyżej 65. roku życia. W grupie leków o największym potencjale interakcjogennym znajdują się m.in. często stosowane przez neurologów niesteroidowe leki przeciwzapalne, opioidowe leki przeciwbólowe, leki przeciwpsychotyczne czy glikokortykosteroidy.

Fluorochinolony

Fluorochinolony (np. cyprofloksacyna, moksifloksacyna, pefloksacyna) nie są grupą leków uwzględnioną w kryteriach Beersa, jakkolwiek z uwagi na profil działań niepożądanych są warte uwagi. Leki te wykazują działanie przeciwbakteryjne, oparte głównie na mechanizmie hamowania syntezy bakteryjnego DNA. Dodatkowy mechanizm działania fluorochinolonów polega na konkurencji z endogennym GABA o miejsca receptorowe oraz pobudzeniu transmisji aminokwasów pobudzających. W trakcie leczenia fluorochinolonami, szczególnie cyprofloksacyną, mogą być obserwowane objawy niepożądane zarówno ze strony układu krążenia, jak i OUN. W grupie objawów występujących zwłaszcza u osób starszych wymienia się objawy psychotyczne, zespoły majaczeniowe, drgawki, zapalenie i zerwanie ścięgien, obwodową neuropatię. Cyprofloksacyny nie powinno się łączyć z klozapiną, gdyż hamując aktywność cytochromu P450 (CYP1A2), istotnie zwiększa stężenie maksymalne neuroleptyku. Z kolei NLPZ zmniejszają filtrację kłębuszkową, prowadząc do kumulacji cyprofloksacyny i zwiększonego ryzyka wystąpienia jej działań niepożądanych.

Podsumowanie

W artykule przedstawiono zalecenia sformułowane przez Amerykańskie Towarzystwo Geriatryczne i znowelizowane w 2015 roku. Kryteria Beersa zawierają informacje na temat leków, których stosowanie u osób starszych powyżej 65. roku życia może być przyczyną wystąpienia działań niepożądanych. Zawarte w rekomendacjach zalecenia należy zawsze konfrontować z pacjentem, przestrzegając zasady maksymalnej korzyści terapeutycznej przy minimalnych działaniach niepożądanych. W każdym przypadku dołączenia kolejnego leku, zwłaszcza u osób z politerapią, należy postawić sobie kilka pytań. Czy są wskazania do zastosowania leku? Czy lek będzie skuteczny u danego pacjenta w przypadku konkretnych chorób współistniejących? Czy zaproponowana dawka leku oraz czas leczenia są prawidłowe? Czy w przypadku leku należy uwzględnić interakcje lekowe oraz interakcje lek – choroby współistniejące, których konsekwencje mogą być istotne klinicznie? Leczenie pacjentów starszych jest trudnym zagadnieniem, wymagającym dużej uwagi i wnikliwości, a zalecenia Beersa mogą być przydatne w doborze odpowiedniego leku dla tych pacjentów.


Źródło:

Białecka M.: Leki dla pacjentów powyżej 65. roku życia. Neurologia Praktyczna 2017; 5(98): 10-18.

poprzedni artykuł