Ciąża u pacjentek ze stwardnieniem rozsianym: aktualne problemy

Ciąża u pacjentek ze stwardnieniem rozsianym: aktualne problemy

Omówienie artykułu:

An overview of pregnancy-related issues in patients with multiple sclerosis. European Journal of Neurology 2015, 22 (Suppl. 2): 34-39

Wpływ ciąży na przebieg stwardnienia rozsianego (sclerosis multiplex – SM) jest od dawna dyskutowanym zagadnieniem, m.in. dlatego, że dane epidemiologiczne wskazują, iż schorzenie to występuje bardzo często u młodych kobiet w wieku rozrodczym. Od dawna wiadomo również, że okres połogu stanowi moment zwiększonego ryzyka wystąpienia rzutu SM. Wyniki wielu badań klinicznych wykazały natomiast, że w czasie trwania ciąży częstość występowania rzutów choroby maleje 3-krotnie w porównaniu z okresem przed ciążą, natomiast w ciągu 3 miesięcy po porodzie wzrasta nawet o 30%. Przebyta ciąża nie ma wpływu na odległą niesprawność. W badaniach populacji skandynawskiej chorych na SM udowodniono, że po ciąży 3-krotnie wzrasta ryzyko przejścia przebiegu rzutowo-remisyjnego we wtórnie postępujący; nie zostało to jednak potwierdzone przez innych autorów.         

Pozzilli i Pugliatti przedstawili obszerny przegląd danych dotyczący zależności pomiędzy ciążą a SM oraz przedyskutowali szczególnie aktualne problemy, m.in. odnośnie do ewentualnej immunoterapii SM w okresie ciąży.  

Poglądy na temat postępowania z kobietami chorującymi na SM, a będącymi w ciąży bądź planującymi ciążę, ewoluowały znacząco na przestrzeni ostatnich 50 lat. Przez wiele lat standardem było odradzanie ciąży tym pacjentom bądź sugerowanie przerwania ciąży z powodu rozpoznania SM. Jednocześnie obserwacje kliniczne [w tym badanie PRIMS (Pregnancy in Multiple Sclerosis)] wskazywały jednoznacznie, że w okresie ciąży dochodzi do znacznej redukcji częstości rzutów. Ostatnie dziesiątki lat przyniosły nowe problemy do rozwiązania, m.in. kwestię stosowania leków hamujących postęp choroby (disease-modifying therapy – DMT) w okresie ciąży i karmienia. W badaniu PRIMS wykazano jednak nie tylko, że odsetek rzutów bardzo wyraźnie maleje, zwłaszcza w III trymestrze ciąży, ale również, że ryzyko to gwałtownie wzrasta w okresie połogu i popołogowym. Oszacowano, że szczególnie wysokie ryzyko wystąpienia rzutów SM w okresie post partum wiąże się z faktem występowania częstych i ciężkich rzutów przed oraz w okresie ciąży, jak również koreluje z obecnością znacznego stopnia niesprawności (ocenianej w skali EDSS (Expanded Disability Status Scale – Rozszerzona skala niewydolności ruchowej) przed planowaną prokreacją. Wyniki te potwierdza metaanaliza grupująca 12 różnych badań.

Molekularne podstawy tych zjawisk nie są do końca poznane: ciąża jako stan „ochrony” dla organizmu pacjentki z SM może wiązać się ze szczególnym profilem hormonalnym istniejącym w tym okresie. Estrogeny działają immunomodulująco, przesuwając profil aktywności limfocytów linii B od Th1 (dominująca aktywność prozapalna) do Th2 – bardziej wyrażona odpowiedź przeciwzapalna. Także szczególna impregnacja hormonalna obserwowana w czasie stosowania doustnej antykoncepcji hormonalnej wiązała się ze znaczną redukcją zmian aktywnych w MRI  (magnetic resonance imaging) mózgowia. Większa liczba przebytych ciąż i porodów zmniejszała ryzyko wystąpienia SM oraz pojawienia się cech aktywności choroby w MRI. Wiele badań obserwacyjnych prowadzonych około 10 lat potwierdziło korzystny wpływ ciąży na sprawność pacjenta ocenianą w EDSS w odległej skali. Inne badania (włoskie) wykazały w obserwacji > 10-letniej brak wpływu ciąży na odległą aktywność rzutową oraz progresję choroby.

Istotne z klinicznego punktu widzenia są także spostrzeżenia dotyczące braku negatywnego wpływu SM na sam przebieg ciąży oraz rozwój płodu i stan zdrowia noworodka. Prowadzone w wielu krajach badania podkreślają jedynie wyższy odsetek porodów zabiegowych u pacjentek z SM, co wynika często z obaw rodzącej o ewentualne powikłania porodu siłami natury oraz jego negatywny wpływ na przebieg SM (ryzyko rzutu). Taka postawa rodzącej skłania często lekarza do decyzji o porodzie instrumentalnym, mimo braku rzeczywistych ku temu wskazań położniczych.

Jak wspomniano powyżej aktualnym problemem jest kwestia terapii immunomodulującej w SM u pacjentek w ciąży. Ogólny wniosek płynący z przeprowadzonych badań sugeruje unikanie kontynuacji leczenia hamującego postęp choroby u pacjentek z SM w momencie potwierdzenia ciąży oraz kategoryczny zakaz stosowania leków immunosupresyjnych i fingolimodu na kilka miesięcy przed planowaną prokreacją. Wysokie ryzyko wystąpienia rzutów w okresie połogu i popołogowym     skłania do zalecania chorym z SM szybkiego powrotu do wcześniej stosowanego leczenia immunomodulującego, tuż po porodzie. W takich sytuacjach nie jest także możliwe karmienie piersią. Z drugiej strony ciągle są dyskutowane wyniki niektórych badań, w myśl których karmienie piersią miałoby chronić przed reaktywacją SM po porodzie. Zagadnienie to wymaga dalszych analiz.

Najnowsze publikacje przynoszą wiele nowych danych na temat omawianych zagadnień. Magyari przeanalizowała wiele czynników mających wpływ w populacji duńskiej na ryzyko wystąpienia SM (istnieje bardzo kompletny rejestr krajowy pacjentów chorych na SM w Danii) i wykazała, że ciążę można traktować jako czynnik protekcyjny zmniejszający ryzyko wystąpienia SM u kobiet. Na uwagę zasługuje także fakt, że taki czynnik modyfikowalny jak witamina D, a zwłaszcza jej stosowanie w nadmiernych ilościach w ciąży, zwiększa ryzyko wystąpienia SM u dziecka.

Dr hab. n. med. Beata Zakrzewska-Pniewska