Stwardnienie rozsiane: ryzyko zachorowania i prewencja choroby

Stwardnienie rozsiane: ryzyko zachorowania i prewencja choroby

Wprowadzenie

Stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex – SM) jest chorobą o złożonej etiologii, w której podstawowe znaczenie mają czynniki środowiskowe i genetyczne [1, 2]. Chociaż pierwotna przyczyna SM nie jest dotąd poznana, nie przekreśla to prób prewencji choroby [3, 4]. Badania w tej dziedzinie koncentrują się na identyfikacji czynników ryzyka, wyodrębnieniu populacji i grup szczególnie narażonych oraz na próbach stosowania środków i praktyk zapobiegających chorobie [5-8]. Skuteczność prewencji jest przedmiotem dyskusji, ponieważ tylko część metod zapobiegania SM wynika z badań kliniczno‑kontrolnych, populacyjnych oraz genetycznych, zaś część proponowanych sposobów prewencji opiera się na wynikach niekontrolowanych badań obserwacyjnych [8-10].

Prewencja (zapobieganie) jest postępowaniem niedopuszczającym do wystąpienia choroby i zmierzającym do zachowania zdrowia. Polega ona nie tylko na osłonie przed działaniem szkodliwych czynników środowiskowych, lecz także na ich korzystnej modyfikacji oraz na wystawieniu na działanie czynników prozdrowotnych [4, 5, 8]. Odrębną kategorią zapobiegania jest postępowanie w dziedzinie prokreacji, które opiera się na zasadach eugeniki [11]. SM jest traktowane przez większość badaczy jako choroba autoimmunizacyjna, i postępowanie, które ma na celu wczesne hamowanie immunologicznej dysregulacji, może okazać się korzystne w prewencji zachorowania.

Skuteczność prewencji w zależności od charakteru czynników narażenia

W próbach zapobiegania SM kluczowe znaczenie ma charakter czynników ryzyka. Niektóre czynniki narażenia, jak wyższa szerokość geograficzna (z wyjątkiem Laponii i Grenlandii), rasa biała, płeć żeńska, środowisko wielkomiejskie, wyższy poziom higieny, w zasadzie nie podlegają modyfikacji [3, 6, 9, 10, 12]. Uniknięcie czynników ryzyka lub osłabienie ich działania jest albo niemożliwe, albo bardzo utrudnione. Inne czynniki ryzyka, jak zakażenie wirusem Epsteina‑Barr (EBV) w okresie dojrzewania, styl życia, zanieczyszczone środowisko lub reprodukcja mogą ulec modyfikacji [3, 7, 8, 14, 15]. Zmiana relacji między czynnikami ryzyka i osobami narażonymi na SM ma istotne znaczenie w próbach prewencji choroby.

Narażenie na SM w populacji ogólnej i wybranych grupach

Wyniki epidemiologicznych badań populacji krajów europejskich wykazały większą częstość urodzeń w kwietniu i w maju niż we wrześniu i listopadzie (~10% wobec 7%); różnica ta korelowała z częstym zachorowaniem na SM lub na choroby autoimmunizacyjne [18]. Duża część populacji Europy i USA zarażała się wirusem EB dopiero od 10-16. roku życia (~40‑50%) [3, 4].

Inną cechą populacji Europy i USA jest niższy poziom w surowicy witaminy D3, wynoszący średnio ≤ 100 nmol/l (u 60-80%) [6]. Niedobór witaminy D3 stanowi istotny czynnik ryzyka SM [6, 7]. Znaczna część osób rasy białej jest nosicielem genu HLADRB1*15, który determinuje wrażliwość na SM (u 14‑30%) [2, 4]. Jednak geny kodujące białka głównego układu zgodności tkankowej regionu (major histocompatibility complex – MHC) określają niewielką część ryzyka SM.

Badania asocjacyjne całego genomu (Genome Wide Association Study – GWAS) udowodniły bardzo liczne asocjacje polimorfizmu pojedynczych nukleotydów z ryzykiem SM [10]. Pozwoliło to na wyciągnięcie wniosku, że 3,3% Europejczyków ma wysokie ryzyko SM, zaś około 6% podwyższone ryzyko tej choroby [10].

Czynniki ekologiczne

Duże znaczenie w prewencji SM przypisuje się wystawieniu na promieniowanie nadfioletowe B (UVB) [1, 22-24]. UVB wpływa na syntezę prekursora witaminy D3, która moduluje równowagę limfocytów Th1:Th2, obniża aktywność Thor i wzmaga produkcję przeciwzapalnych interleukin IL‑4 oraz IL‑10 [3, 4]. Skuteczne działanie UVB zaczyna się in utero, trwa w wieku 0‑5 lat u dzieci we Włoszech, w wieku 6‑15 lat w Tasmanii i 16‑18 lat w Norwegii [23, 25, 26]. W wystawieniu na UVB istotne są intensywność i długość promieniowania, powierzchnia odsłoniętej skóry i jej pigmentacja oraz pora roku [17]. Szczególnie duży niedostatek promieniowania występuje w grudniu [24]. Dlatego zaleca się regularne spędzanie zimowych urlopów i wakacji w górach lub stosowanie zapobiegawczo w styczniu helioterapii w kraju subtropikalnym. Więcej informacji o wpływie promieniowania UVB przyniosły badania nad migrantami z Europy lub północy USA do regionów niskiego ryzyka SM. W pierwszym badaniu młodych migrantów z Wielkiej Brytanii do Australii stwierdzono, że ryzyko SM w tej grupie migrantów wyraźnie zmalało [27]. Spostrzeżono, że im młodszy był wiek migrantów, tym niższe było ryzyko choroby [27]. Oznacza to, że skuteczność radiacji UVB była wyższa w dzieciństwie. Przyczyniła się ona do kształtowania procesów immunoregulacji ochraniających przed chorobą. Analogiczne wyniki uzyskano w analizie młodych poborowych urodzonych na północy USA (na terenach o szerokości > 41o‑42oN) i wstępujących do służby wojskowej na południu (< 37oN). Pokazała ona, że przesiedleni żołnierze mieli na południu kraju o 51% niższe ryzyko SM niż urodzeni i odbywający służbę wojskową na północy [9]. Prewencyjne działanie promieniowania UVB nie było jednak trwałe. Z wyrywkowych danych można wnioskować, że migranci z Europy do Afryki lub Karaibów, którzy powrócili do kraju rodzinnego po krótszym niż 5 lat pobycie, mieli takie samo ryzyko SM, jak osiadli mieszkańcy Wielkiej Brytanii.

Znacznie mniejsze znaczenie ochronne miało zabezpieczenie się przed niską temperaturą powietrza. Wysokość temperatury powietrza w czasie ciąży matek, które urodziły potomstwo z późniejszym SM, nie korelowało z liczbą potomstwa z objawami omawianej choroby [26]. Natomiast niższa temperatura powietrza w Australii wykazała istotną asocjację z rozpowszechnieniem choroby [23]. Ochrona ma za zadanie nie tyle unikanie niskiej temperatury powietrza, ile raczej wystrzeganie się nagłych oziębień ciała sprzyjających sezonowym zakażeniom górnych dróg oddechowych.

Zakażenia wirusowe

W epidemiologii SM opisano związek między późnym pierwotnym zakażeniem wirusowym w wieku dojrzewania i ryzykiem SM [7, 28].

Z jednej strony zakażenie wirusem EB w wieku dojrzewania i późniejszym zwiększyło ryzyko SM nawet 15-30 razy [3]. Z drugiej strony wczesne zakażenie herpeswirusami u niemowląt i dzieci poniżej 10. roku życia pobudzało dojrzewanie komórek dendrytycznych, które z kolei stymulowały regulatorowe limfocyty Treg [30]. Infekcja cytomegalowirusem poniżej 14,9 roku życia w istotnym stopniu zapobiegała SM: iloraz szans (OR) wyniósł 0,27 [95% CI (confidence interval – przedział ufności) 0,11‑0,67]; p = 0,004 [31].

Analogicznie przebyte zakażenie wirusem ospy wietrznej w wieku < 16 lat wykazało istotną prewencję SM: OR = 0,52 (95% CI 0,29‑0,95); p = 0,01 [32]. Wyniki tych badań potwierdzają hipotezę, że wczesne zakażenie herpeswirusami w znacznym stopniu stymulowało dojrzewanie Treg, Th3 i chroniło przed późniejszym rozwojem SM.

Przebyte zakażenia wirusowe niemowląt w żłobkach, liczne kontakty między dziećmi w wieku przedszkolnym i życie w wielodzietnych rodzinach mogą obniżyć ryzyko omawianej choroby [3, 7, 15, 33].

Poziom higieny

Wyższy poziom higieny ma charakterystyczny dwukierunkowy wpływ na stan zdrowia populacji rozwiniętych krajów. Z jednej strony higiena, szczepienia, środki dezynfekujące i antybiotyki przeciwdziałają chorobom zakaźnym oraz infekcyjnym powikłaniom wielu chorób. Z drugiej strony wyższy poziom higieny i w konsekwencji immunologiczna dysregulacja wykazują asocjację z częstym występowaniem SM oraz licznych chorób autoimmunizacyjnych [16, 30]. Rygorystyczna higiena osobista i społeczna pozbawia całe zbiorowości ich mikrobiomu (współistniejących mikroorganizmów) żyjącego w przewodzie pokarmowym, w układzie oddechowym i na skórze [30]. Mikroorganizmy te wpływają na utrzymanie ważnej czynnościowej równowagi układu odpornościowego [30]. Wyższy poziom higieny prowadzi do braku stymulacji regulatorów komórek Treg, w tym limfocytów CD4+CD25+, i do zmniejszonego wytwarzania nTh2 oraz cytokin przeciwzapalnych [30]. Przyjmuje się, że we wczesnym dzieciństwie prewencja SM może stać się efektywna wskutek wystawienia najmłodszych na drobnoustroje, w tym Bacteroides fragilis, produkujące polisacharyd A. W zapobieganiu chorobie korzystne jest przyjmowanie oczyszczonych produktów jelitowego mikrobiomu pochodzącego od zdrowych rówieśników.

Pożądany jest poród siłami natury prowadzący do pierwotnego wystawienia noworodka na mikroorganizmy kanału rodnego. Tej ekspozycji noworodkowi nie zapewnia poród drogą cięcia cesarskiego. W prewencji pożądana jest także pielęgnacja niemowląt w konwencjonalnych warunkach, nie zaś w quasi‑sterylnych.

Unikanie tzw. nadmiernej higieny, zwłaszcza w wieku dojrzewania, może przyczynić się do prawidłowego funkcjonowania układu odpornościowego.

Jest jednak faktem, że w miarę rozwoju cywilizacyjnego zachorowalność i rozpowszechnienie SM wzrasta [13, 35].

Witamina D

Ochronne działanie witaminy D3(1,25‑dihydroksywitaminy D) przed zachorowaniem na SM analizowano w kilku badaniach [36, 37]. Skuteczność protekcji ma związek z prawidłowym poziomem krążącej, aktywnej formy witaminy D, utrzymywaniem się jej poziomu, szczególnie zimą, i wpływem na układ odpornościowy [17]. Witamina D hamuje dojrzewanie komórek dendrytycznych, zwiększa różnicowanie regulatorowych limfocytów Treg i hamuje proliferację limfocytów B [4]. Osłonowe działanie witaminy D może być większe u osób rasy białej w strefie zwrotnikowej w młodym wieku, latem, w ciągu dnia i u spożywających niektóre gatunki ryb [17]. Dane z Nurse Health Study II (NHS II; Badanie zdrowia pielęgniarek) udowodniły, że ryzyko SM u pielęgniarek było istotnie niższe, jeśli ich matki podczas ciąży spożywały mleko wzmocnione witaminą D: względne ryzyko (RR) wyniosło 0,62, p = 0,001 [37, 38]. Natomiast jeśli matki podczas ciąży chorowały na cukrzycę typu 2 lub dzieci były otyłe, narażenie na SM wzrastało do 10 razy [3, 39]. Badani wojskowi w USA z wyższym poziomem witaminy 25(OH)D rzędu ≥ 100 nmol/l mieli o 51% niższe ryzyko SM w porównaniu z tymi, którzy mieli niższy poziom, rzędu ≤ 75 n/mol [37]. Względne ryzyko choroby zmniejszyło się u pielęgniarek z NHS II otrzymujących suplementację diety witaminą D: RR = 0,59 (95% CI 0,38‑0,91), p = 0,006 [36]. Badanie to potwierdziło korzystny wpływ witaminy D, jeśli była ona stosowana przez 10 lat, szczególnie w latach dojrzewania, w dostatecznie dużych dawkach w granicach 1000‑4000 IU dziennie [7, 36]. Jednak poziom witaminy D w surowicy nie jest czynnikiem decydującym o zachorowaniu na SM. Stężenie witaminy D u mieszkańców Arabii Saudyjskiej i Indii było niskie, lecz ich ryzyko SM ocenia się jako bardzo małe [7]. Z kolei niektórzy badani w USA mieli wysoki poziom tej witaminy i wykazali nieoczekiwanie wyższe ryzyko SM, jeśli jednocześnie cechowali się podwyższonym mianem przeciwciał przeciwko BEAN 1 [40]. Świadczy to o tym, że suplementacja diety witaminą D3 jest niezależnym, odosobnionym czynnikiem, który nie zawsze może obniżyć ryzyko SM. Skutek działania witaminy D zależy także od czynników genetycznych [4].

Dieta

Codzienne żywienie zawiera składniki, które, oprócz witaminy D, mogą w nieznacznym stopniu chronić przed zachorowaniem na SM [41, 42]. W piśmiennictwie zaleca się średniokaloryczną, ubogą w tłuszcze zwierzęce (niskocholesterolową) dietę, która obfituje w jarzyny i owoce [7, 8]. W jednym z kliniczno‑kontrolnych badań witamina C zmniejszyła ryzyko SM, w innym witamina C, karotenoidy i antyoksydanty nie wpłynęły na zmniejszenie ryzyka SM [41, 43]. W badaniach zwrócono uwagę na pozytywny wpływ ryb i owoców morza, orzechów, nasion, które zawierają nienasycone kwasy tłuszczowe [4]. Z kolei wpływ zmieniającej się diety śródziemnomorskiej traci wartość, ponieważ zapadalność na SM szybko wzrasta w krajach tego regionu [13]. Warto zwrócić uwagę, że dieta z konserwantami, pestycydami i antybiotykami zmienia jelitowy mikrobiom, co wiąże się z zaburzeniem immunoregulacji i zwiększa ryzyko chorób autoimmunizacyjnych. Kwestia ta wymaga dalszych badań, gdyż dane z analizy NHS II sugerują brak asocjacji między jakością żywienia i ryzykiem SM [44].

Styl życia

Styl życia wyraża się zachowaniami prozdrowotnymi, neutralnymi dla zdrowia i ryzykownymi dla dobrego samopoczucia fizycznego oraz psychicznego. Zachowania te w zróżnicowanym stopniu wpływają na prawdopodobieństwo zachorowania na SM. Prewencja polega na wyborze zachowań prozdrowotnych i unikaniu zachowań ryzykownych dla zdrowia. W badaniu kliniczno‑kontrolnym, a także w badaniu populacyjnym stwierdzono, że przeniesienie się młodych migrantów ze wsi do miast i zmiana stylu życia wiązały się ze wzrostem ryzyka SM [13, 45]. Większe narażenie na SM w dużych miastach łączyło się z charakterem pracy, niedostatkiem usłonecznienia, wyższym poziomem higieny (nie licząc zanieczyszczenia powietrza) i częstszymi urazami fizycznymi [8, 13, 14, 17, 45]. Mniejsze narażenie na SM występowało u mieszkańców wsi, u aktywnych fizycznie (dojazd do pracy rowerem), u pracujących w ruchu i na otwartej przestrzeni, lecz różnica w ryzyku choroby w porównaniu z mieszkańcami miast wykonującymi siedzącą pracę przed komputerem nie była duża. Praca w młodym wieku na nocne zmiany, praca pielęgniarek anestezjologicznych lub zbyt częste wystawienie na promieniowanie RTG ma zwiększać zagrożenie chorobą [46, 47]. Wdychanie cząstek pyłu zawieszonego w powietrzu w wielkich miastach (cząsteczki o średnicy mniejszej niż 10 mikrometrów) lub praca z rozpuszczalnikami organicznymi mogą także okazać się ryzykowne [14, 48].

W badaniu kliniczno‑kontrolnym Warren i wsp. [45] stwierdzili, że na 2 lata przed początkiem SM badani częściej przeżyli ciężki stres psychologiczny niż chorzy na inne schorzenia. Do przeżyć tych należały: śmierć bliskich, rozpad małżeństwa, problemy z utrzymaniem ciąży, utrata pracy, katastrofa finansowa. Można z tego wnioskować, że radzenie sobie ze stresem, poddanie się psychoterapii, eskapizm lub inne metody mają ochronne działanie przed zachorowaniem na SM. Ryzyko choroby znacznie wzrastało u młodych osób, które często zmieniały partnerów seksualnych, paliły papierosy lub zażywały narkotyki [49-51]. Istotnie wzrasta prawdopodobieństwo zakażenia się wirusem EB przez ślinę po pocałunkach kilku partnerów [8, 49]. Podobnie konwencjonalne stosunki płciowe z różnymi partnerami sprzyjają zakażeniu EBV pochodzącemu ze śluzu szyjki macicy [49]. Codzienne, wieloletnie palenie tytoniu, zwłaszcza ≥ 15 papierosów dziennie, zwiększa względne ryzyko SM: RR = 1,8 (95% CI 0,8‑3,6) [8, 53]. Nawet byli palacze tytoniu mieli podwyższone ryzyko choroby (RR = 1,5) [53]. Bierne palenie oraz wdychanie przez dzieci dymu tytoniowego również naraża na SM [53]. Niepalenie jest zatem ważnym czynnikiem w długofalowej prewencji SM [54]. Powstrzymanie się od palenia marihuany także jest ważne w zapobieganiu chorobie. Palacze marihuany mieli przeszło 4‑krotnie wyższy iloraz szans zachorowania na SM niż osoby kontrolne: OR = 4,3 (95% CI 2,2‑8,8) [51]. Ryzyko choroby po nadużywaniu alkoholu nie jest zgodnie ocenione [8, 41]. W jednym z bieżących doniesień autorzy brytyjscy opisali znamienną asocjację między piciem alkoholu lub chorobą alkoholową i ryzykiem SM (p ≤ 0,003) [59]. Zdaniem autorów nawet umiarkowane picie alkoholu może zwiększyć narażenie na omawianą chorobę.

Reprodukcja

Wbrew poglądom niektórych badaczy miesiąc urodzenia dziecka i dzietność wpływają na ryzyko SM [56, 57, 58]. W badaniach epidemiologicznych stwierdzono, że poczęcie dziecka wczesną wiosną i urodzenie w listopadzie znamiennie zmniejsza ryzyko SM u potomstwa [59, 60]. Potomstwo z małżeństw chorych na SM lub spokrewnionych obarczone jest wysokim ryzykiem choroby i racjonalnym postępowaniem jest unikanie prokreacji w tych związkach [5, 11]. SM jest chorobą o heterogennym podłożu genetycznym i potomstwo z wymienionych związków może stać się nosicielem większej liczby szkodliwych genów [5]. Urodzenie jednego dziecka zmniejszyło iloraz szans SM u matki do 0,49 (p = 0,004), zaś trojga dzieci do 0,27 (p < 0,0001) [58]. Co więcej, w innym badaniu populacji Danii udowodniono, że urodzenie dwojga lub większej liczby dzieci obniżyło ryzyko SM nie tylko u matek, lecz także u ojców [56]. Ochronny skutek urodzenia dzieci u wielodzietnych kobiet trwał około 10 lat [56]. Analiza populacji w Danii i w Polsce pokazała także, że młodszy wiek pierwiastek korelował z mniejszym narażeniem tych matek na chorobę [56, 57]. Należy dodać, że dłuższe karmienie piersią trwające ≥ 7 miesięcy w umiarkowanym stopniu zapobiegło SM u karmionych [62]. Trzeba również wspomnieć o niejednolitych poglądach na ryzyko przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych (DSA) w przypadku SM. Badanie 400 kobiet z rzutem SM lub CIS w Kalifornii wykazało, że stosowanie DSA w okresie ostatnich 10 lat przed wystąpieniem objawów podwyższyło istotnie ryzyko omawianej choroby: OR = 1,44 (95% CI 1,14‑1,82), p = 0,002 [61]. Według autorów wystrzeganie się długotrwałego przyjmowania DSA może zmniejszyć narażenie na SM.


Piśmiennictwo

1. Acheson E.: The epidemiology of multiple sclerosis. [W:] Matthews W., Acheson E., Batchelor J. (red.): McAlpine’s Multiple Sclerosis. Churchill Livingstone, Edinburgh 1985; 3‑46.

2. Sadovnick D.: Genetic background of multiple sclerosis. Autoimmunity Rev 2012; 11: 163‑166.

3. Ascherio A.: Environmental factors in multiple sclerosis. Expert Rev Neurother 2013; 13: 4‑9.

4. Ascherio A., Munger K.: The initiation and prevention of multiple sclerosis. Nat Rev Neurol 2012; 8: 602‑612.

5. Ebers G.: Environmental factors and multiple sclerosis. The Lancet Neurol 2008; 7: 268‑277.

6. Munger K., Acherio A.: Risk factors in the development of MS. Expert Rev Clin Immunol 2007; 3: 739‑748.

7. Lauer K.: Environmental risk factors in multiple sclerosis. Expert Rev Neurother 2010; 10: 421‑440.

8. Hawkes C.: Are multiple sclerosis patients risk‑takers? Q J Med 2005; 98: 895‑911.

9. Kurtzke J., Beebe G., Norman J.: Epidemiology of multiple sclerosis in US veterans: III. Migration and the risk of MS. Neurology 1985; 35: 672‑678.

10. Disanto G., Dobson R., Pakpoor J. i wsp.: Genetic predictors of multiple sclerosis. MSJ 2014; 20 (S1): 253.

11. Cendrowski W.: Eugeniczne i profilaktyczne aspekty stwardnienia rozsianego. Neurol Neurochir Psychiat Pol 1963; 13: 353‑358.

12. Hammond S., Enghish D., McLeod J.: The age‑range of risk of developing multiple sclerosis. Brain 2000; 123: 968‑974.

13. Kotzamani D., Panou T., Masterodemos V. i wsp.: Rising incidenceof multiple sclerosis in females associated with urbanization. Neurology 2012; 78: 1728‑1735.

14. Gregory A., Shendell D., Oksun J. i wsp.: Multiple sclerosis disease distribution and potential impact of environmental air pollution in Georgia. Sci Total Environ 2008; 396: 42‑51.

15. Ponsonby A.-L., van der Mei I., Dwyer T. i wsp.: Exposure to infant sibling during early life and risk of multiple sclerosis. JAMA 2005; 293: 463‑469.

16. Fiddes B., Wason J., Kemppinen A. i wsp.: Confounding underlies the apparent month of birth effect in multiple sclerosis. Ann Neurol 2013; 73: 714‑720.

17. Holick M.: Sunlight and vitamin D for bone health and prevention of autoimmune diseases, cancers, and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2004; 80: 1678S‑1688S.

18. Stępień A., Śliwczyński A., Brzozowska M. i wsp.: Ocena chorobowości na stwardnienie rozsiane w Polsce w latach 2008‑2012 na podstawie bazy danych Narodowego Funduszu Zdrowia. Poster na XXII Zjeździe PTN. Szczecin 5 IX 2014.

19. Decard B., von Ahsen N., Grunwald T. i wsp.: Decreased serum 25(OH)D level and elevated IgG response against the EBV‑encoded nuclear antigen‑1 in preclinical phase of MS. MSJ 2011; 11 (suppl. 10): S361‑S362.

20. Delorenzo G., Mungger K., Lennette E. i wsp.: Epstein‑Barr virus and multiple sclerosis: evidence of association from a prospective study with long‑termfollow‑up. Arch Neurol 2006; 63: 839‑844.

21. Ferrero D., Simone A., Bedin R. i wsp.: Clinically isolated syndromes and conversion to relapsing‑remitting MS: a study on possible predictors, including CSF oligoclonal IgM bands. MSJ 2012; 18 (suppl. 4): 242.

22. van der Mei L., Ponsonby A., Dwyer T. i wsp.: Past exposure to sun, skin phenotype, and risk of multiple sclerosis: case‑control study. Brit Med J 2003; 327: 316‑321.

23. van der Mei L., Ponsonby A., Blizzard L. i wsp.: Regional variation in multiple sclerosis prevalence in Australia and its association with ambient ultraviolet radiation. Neuroepidemiology 2001; 20: 168‑174.

24. Cendrowski W.: December insolation and ultraviolet B radiation are ssociated with multiple sclerosis mortality in Poland. Aktualn Neurol 2013; 13: 130‑135.

25. Bjornevik K., Riise T., Wesnes K. i wsp.: An age at exposure effect in the association between sun exposure and risk of MS in Morway and Italy. MSJ 2012; 18 (suppl. 4): 15‑16.

26. Cendrowski W.: Gestational insolation and risk of multiple sclerosis in offspring. Aktualn Neurol 2014; 14: 16‑24.

27. McLeod J., Hammond S., Kurtzke J. i wsp.: Migration and multiple sclerosis in immigrants to Australia from United Kingdom and Ireland: a reassessment. J Neurol 2011; 258: 1140‑1149.

28. Levin L., Munger K., Rubertone M. i wsp.: Temporal relationship between elevation of Epstein‑Barr virus antibodies titers and initial onset and neurological symptoms in multiple sclerosis. JAMA 2005; 293: 2496‑2500.

29. Brahic M.: Multiple sclerosis and viruses. Ann Neurol 2010; 68: 6‑8.

30. Ehlers S., Kaufman S.: Infection, inflammation and chronic diseases: consequences of modern lifestyle. Trends Immunol 2010; 31: 184‑190.

31. Waubant E., Mowry E., Krupp L. i wsp.: Common viruses associated with lower pediatric multiple sclerosis risk. Neurology 2011; 76: 1989‑1995.

32. Mikaeloff Y., Caridade C., Suisse S. i wsp.: Clinically confirmed varicella and the risk of childhood‑onset MS. Mult Scler 2008; 14 (suppl. 1): S73.

33. Ascherio A., Munger K.: Environmental risk factors for multiple sclerosis. Part I: The role of infection. Ann Neurol 2007; 61: 288‑299.

34. O’Mahony C., Scully P., O’Mahony D. i wsp.: Commensal‑induced T regulatory cells mediate protection against pathogen‑stimulated NF‑kB activation. PLoS Pathog 2008; 4: e1000112.

35. Koch‑Henriksen N., Soelberg Sorensen P.: The changing demographic pattern of multiple sclerosis epidemiology. The Lancet Neurology 2010; 9: 520‑532.

36. Munger K., Zhang S., O’Reilly E. i wsp.: Vitamin D intake and incidence of multiple sclerosis. Neurology 2004; 62: 60‑65.

37. Munger K., Levin L., Hollis B. i wsp.: Serum 25‑hydroxyvitamin D level and risk of multiple sclerosis. JAMA 2006; 296: 2832‑2838.

38. Mirzaei F., Munger K., Michels K. i wsp.: Gestational vitamin D and the risk of multiple sclerosis in offspring. Ann Neurol 2011; 70: 30‑40.

39. Gardener H., Munger K., Chitnis F. i wsp.: Prenatal and perinatal factors and risk of multiple sclerosis. Epidemiology 2009; 20: 611‑618.

40. Munger K., Ascherio A.: Understanding the joint effects of EBV and vitamin D in MS. MSJ 2013; 19: 1554‑1555.

41. Ghandirian P., Jain M., Ducic S. i wsp.: Nutritional factors in the aetiology of multiple sclerosis: a case‑control study in Montreal. Canad Int J Epidemiol 1998; 27: 845‑852.

42. Kampan M., Wilsgaard F., Mellgren S.: Outdoor activities and diet in childhood and adolescence relates to MS risk above the Arctic Circle. J Neurol 2007; 254: 471‑477.

43. Zhang S., Herman M., Olek M. i wsp.: Intakes of carotenoids, vitamin C, and vitamin E and MS risk among two large cohorts of women. Neurology 2001; 57: 75‑80.

44. Rotstein D., Chiuve S., Chitnis T. i wsp.: Dietary patterns not associated with risk of multiple sclerosis. MSJ 2014; 20 (S1): 30‑31.

45. Warren S., Warren K., Greenhill S. i wsp.: How multiple sclerosis is related to animal illness, stress and diabetes. Can Med Assoc J 1982; 126: 377‑382.

46. Hedström A., Akerstedt A., Whillert J. i wsp.: Shift work at young age is associated with increased risk for multiple sclerosis. Ann Neurol 2011; 70: 733‑741.

47. Motamed M., Sanei M., Fereshtehnejad S.: Evaluation of the association between history of radiation and multiple sclerosis: a case‑control study. Mult Scler 2009; 15 (suppl. 2): S165‑S166.

48. Landtblom A.: Exposure to organic solvents and multiple sclerosis. Neurology 1997; 49 (suppl. 2): S70‑S74.

49. Crawford D., Swerdlow A., Higgins C. i wsp.: Sexual history and Epstein‑Baar virus. J Infect Dis 2002; 186: 731‑736.

50. Riise T., Nortvedt M., Ascherio A. i wsp.: Smoking is a risk factor for multiple sclerosis. Neurology 2003; 24: 242‑247.

51. Brosseau L., Philippe P., Methot G. i wsp.: Drug abuse as a risk factor of multiple sclerosis: case‑control analysis and a study of heterogeneity. Neuroepidemiology 1993; 12: 6‑14.

52. Villard‑McIntosh L., Vessey M.: Oral contraceptives and reproductive factors in multiple sclerosis incidence. Contraception 1993; 47: 161‑168.

53. Mikaeloff Y., Caridade G., Tardieu M. i wsp.: Parental smoking at home and risk of childhood‑onset multiple sclerosis in children. Brain 2007; 130: 2589‑2595.

54. Cendrowski W.: Wzrastające występowanie stwardnienia rozsianego u kobiet ma związek z paleniem papierosów. Aktualn Neurol 2013; 13: 267‑274.

55. Parkpoor J., Goldacre R., Disanto G. i wsp.: Alcohol‑use disorders and multiple sclerosis risk: a national record‑linkage study. MSJ 2014; 20 (S1): 148‑149.

56. Nielsen N., Jorgensen K., Stenager E. i wsp.: Reproductive history and risk of multiple sclerosis. Epidemiology 2011; 22: 546‑552.

57. Cendrowski W.: Parity and age at childbirth are correlated to the sex ratio and survival in multiple sclerosis. Hyg Publ Health 2014; 49: 526‑530.

58. Ponsonby A.-L., Lucas R., van der Mei I. i wsp.: Offspring number, pregnancy, and risk of a first clinical demyelinating event. Neurology 2012; 78: 867‑874.

59. Willer C., Dyment D., Sadovnick D. i wsp.: Timing of birth and risk of multiple sclerosis: population based study. BMJ 2005; 330: 120‑123.

60. Cendrowski W.: Distortion of birth distribution in multiple sclerosis: relation to season, gender and residential province. Med Biol Sci 2012; 26: 39‑44.

61. Langner‑Gould A., Hellwig K., Chen L. i wsp.: Progestin content of oral contraceptives and the risk of multiple sclerosis. MSJ 2014; 20 (S1): 442.

62. Pisacane A., Impagliazzo N., Russo M. i wsp.: Breast feeding and multiple sclerosis. BMJ 1994; 308: 1411‑1412.

63. Alonso A., Jick S., Jick H. i wsp.: Allergies, histamine 1 receptor blockers, and the risk of multiple sclerosis. Neurology 2006; 66: 572‑575.

 

Źródło:

Cendrowski W.:  Stwardnienie rozsiane: ryzyko zachorowania i prewencja choroby. Neurologia Praktyczna 2015; 2(83): 6-11.

 

 

następny artykuł