Stwardnienie rozsiane – rozmowy najtrudniejsze. Interwencja krzyzysowa

Stwardnienie rozsiane – rozmowy najtrudniejsze. Interwencja krzyzysowa

W stwardnieniu rozsianym (sclerosis multiplex – SM), gdy czasem mimo leczenia dochodzi do rzutów lub progresji objawów, chory traci pracę, dochodzi do rozpadu małżeństwa, ulegają zmianie plany i marzenia życiowe, narasta bezradność, rozpacz i złość, chory może dojść do wniosku, że życie straciło jakikolwiek sens i zaczyna mieć myśli samobójcze. Odnosi się wrażenie, że nadal ważniejsze dla neurologa są objawy przedmiotowe: stan chodu, równowaga, funkcje zwieraczy, widzenie i szereg spraw innych niż stan psychiczny. Chorzy żalą się, że nie są im stawiane pytania o stan emocji, nastrój, a sami często nie mają odwagi o nich powiedzieć. Czy w poradniach leczenia SM są wypracowane mechanizmy sprawdzania, co dzieje się u chorego na SM, gdy nie zjawił się na planową wizytę? Może właśnie doszedł do wniosku, że dalsze zajmowanie się swoimi objawami neurologicznymi, słuchanie rad lekarza neurologa, prowadzenie rehabilitacji, przyjmowanie leków nie mają większego sensu i rozważa to najgorsze rozwiązanie, czyli samobójstwo? W badaniach klinicznych wypełniane są różne skale oceniające zagrożenie samobójstwem – czy nie należałoby może wprowadzić tego samego do codziennej praktyki neurologicznej w poradniach SM?

Wyniki badań ryzyka samobójstwa u chorych na SM są niespójne. Wyjaśniają to różnice w metodologii badań populacyjnych. W Szwecji w okresie 1969-1996 spośród ponad 77 tys. hospitalizacji związanych z SM odnotowano 5052 (39,4%) zgony. Samobójstwo było przyczyną śmierci w 90 przypadkach (1,8%). Ryzyko samobójstwa było szczególnie wysokie w pierwszym roku po postawieniu rozpoznania SM, a szczególnie wśród młodszych mężczyzn. Średni wiek w chwili samobójstwa wynosił 44,5 (SD 12,4) roku, a 58% samobójstw zostało popełnionych w ciągu 5 lat od pierwszej hospitalizacji z powodu SM. Surowy współczynnik samobójstw wśród pacjentów z SM w okresie badania wyniósł 71 na 100 000 osobolat. Był istotnie wyższy u mężczyzn – 114 (p < 0,001) niż u kobiet − 47 [1]. Jednak w oparciu o szereg innych wyników badań szacuje się, że zagrożenie samobójstwem wśród pacjentów z SM jest kilkakrotnie wyższe, nawet do 7,5 razy wyższe niż w populacji ogólnej [2, 3, 11]. W sytuacji gdy sam pacjent lub jego otoczenie przekażą informację o możliwości podjęcia przez chorego na SM próby samobójczej, niezbędne są skuteczne działania. Nie wystarczy chorego skierować na konsultację psychiatryczną – należy podjąć interwencję kryzysową.

Czym jest kryzys i interwencja kryzysowa?

Kryzys pojawia się w wyniku działania niespodziewanego, silnego stresora lub w sytuacji długotrwałego narażenia na negatywne czynniki zaburzające standardowe funkcjonowanie jednostki. Często zdarza się, że człowiek, zamiast zapobiegać negatywnym konsekwencjom swoich wcześniejszych zachowań, dalej podejmuje błędne decyzje, nie szukając przy tym pomocy do momentu, kiedy zostanie silnie obciążony psychicznie, łącznie z pojawianiem się problemów zdrowotnych [5]. Im dłużej nie potrafi rozwiązać swoich problemów, tym większy staje się zakres trudności emocjonalnych. Szybkie reagowanie i pomoc są szczególnie ważne dla pacjentów z SM, u których, jak pokazują badania, przedłużający się stres i depresja zwiększają występowanie również neurologicznych objawów choroby [10]. Choć istnieje wiele definicji kryzysu, większość z nich ma znaczeniowo ten sam sens. Według Brammera kryzys jest stanem dezorganizacji, w którym człowiek staje w obliczu zniweczenia ważnych celów życiowych lub głębokiego zaburzenia swego cyklu życiowego i metod radzenia sobie z czynnikami stresującymi. Termin kryzys odnosi się zazwyczaj do poczucia lęku, szoku i trudności przeżywanych w związku z zaburzeniem, a nie do samego zaburzenia [8]. Jeśli kryzys nie zostanie odpowiednio szybko przerwany, może dojść do zaburzeń w sferze osobowości, a człowiek wymagać będzie długotrwałej psychoterapii. Literatura przedmiotu podaje wiele różnych informacji na temat tego, kto i jak prowadzić ma interwencję kryzysową. Jedni autorzy kładą nacisk na konieczność psychologicznego przygotowania osób prowadzących taką pomoc, inni, m.in. Greenston i Leviton, wskazują na konieczność podejmowania się interwencji przez osoby pracujące w służbach społecznych i medycznych w każdej sytuacji, w której istnieje taka potrzeba [4]. Rosenbluh nazwał interwencję kryzysową „pierwszą pomocą emocjonalną”. Zakładając, że każda interwencja jest pozytywna, należy ją jak najczęściej przeprowadzać, pamiętając jednocześnie, że nie jest psychoterapią, więc ma za zadanie opanować kryzys, a nie uporać się z wszelkimi problemami pacjenta [4]. Wizyta w gabinecie lekarskim daje realną, a nierzadko jedyną szansę choremu na znalezienie pomocy w kryzysie, ponieważ na jego drodze pojawia się osoba zainteresowana jego zdrowiem i życiem. Zatem w procesie rozpoznania istotne jest, aby lekarz nie traktował pacjenta przedmiotowo, dostrzegając jedynie jego objawy i zapewniając mu pomoc w postaci farmakoterapii, lecz żeby dostrzegł moment kryzysu, szczególnie jeśli zagrożone jest życie pacjenta. Warto pamiętać, że walka o życie osoby chorej na SM to walka nie tylko z objawami choroby, ale również z brakiem sensu i siły do życia. To od spostrzegawczego i pełnego empatii lekarza zależy, czy pacjent otrzyma możliwość pomocy. Od pacjenta zaś zależy, czy z tej pomocy skorzysta. W przebiegu interwencji szczególne znaczenie ma osoba, która zdiagnozowała kryzys.

Jak poznać pacjenta w kryzysie?

W trakcie rozmowy lekarza z pacjentem warto zwrócić uwagę na istnienie w najbliższej historii chorego pewnych cech, które mogą świadczyć o tym, że jest on w kryzysie. Do najczęściej pojawiających się cech należą: przewlekły stres, nagłe i silne wydarzenie krytyczne, nieoczekiwane negatywne wydarzenie, poczucie straty lub zagrożenia, negatywne emocje, niepewność co do swojej przyszłości, poczucie utraty kontroli, zburzenie rytuału dnia codziennego, napięcie emocjonalne trwające pewien okres (2-6 tygodni) oraz chęć dokonania zmian w swoim działaniu [7]. Choć cechy te może wymieniać wielu pacjentów, jedynie ci w fazie przewlekłego lub ostrego kryzysu wymagają natychmiastowej interwencji. Czym jest zatem ostry kryzys i jak go rozpoznać? Według Caplana [7] istnieją cztery fazy kryzysu – pierwsza i druga mają charakter niespecyficzny i mało widoczny dla otoczenia, nie wymagają specjalistycznej interwencji. Na początku kryzysu człowiek próbuje zrozumieć i zmierzyć się z nową, a zarazem subiektywnie trudną sytuacją, która wywołuje zaskoczenie (szok), często wzbudzając w nim napięcie oraz lęk. Wraz z upływem czasu okazuje się, że nie jest w stanie poradzić sobie z problemami. W fazie drugiej dochodzi do załamania, sytuacja przerasta jednostkę, która postrzega siebie jako kogoś słabego i przegranego. Pojawia się poczucie beznadziejności, spada samoocena, a wzrasta lęk. W trzeciej fazie człowiek poszukuje nowych strategii działań, mobilizując przy tym wszystkie swoje siły, co w konsekwencji może doprowadzić do rozwiązania problemów i ogólnej poprawy jego funkcjonowania. Gdy jednak kryzys nie zostanie rozwiązany, jednostka ma poważne trudności z dostosowaniem się do nowej sytuacji. Może wówczas dojść do przewlekłego kryzysu lub jego ostrej fazy (faza czwarta) powiązanej z problemami w zachowaniu: nerwicą, utratą kontroli przejawiającą się poprzez uzależnienia czy próby samobójcze oraz psychozami reaktywnymi. W rozpoznaniu ostrego kryzysu zawsze trzeba ustalić ryzyko samobójstwa, które należy traktować jako próbę poradzenia sobie przez jednostkę z sytuacją, która wydaje się dla niej zbyt trudna i przynosząca ogromny ból emocjonalny. Przyjmuje się, że ryzyko samobójstwa jest tym większe, im pacjent ma mniejszą możliwość jawnego prezentowania swojej agresji, gorzej radzi sobie z problemami oraz im bardziej zaburzone są jego relacje społeczne [7].

Światowe badania wskazują, że pacjenci chorzy na SM w wyniku postępującej choroby często narażeni są na utratę pracy. Zarówno relacje partnerskie, jak i rodzinne obciążone są konfliktami i wzajemnym niezrozumieniem. Bliscy nie potrafią pogodzić się lub radzić sobie z nasileniem albo pojawieniem się kolejnych objawów, co prowadzi do rozpadu więzi społecznych [11]. Gdy dochodzi do załamania się naturalnej sieci wsparcia społecznego, wzrasta ryzyko negatywnego rozwiązania kryzysu. Kolejne nawroty choroby stopniowo obciążają i wyczerpują sieć wsparcia oraz zasoby psychologiczne chorego [12, 13]. Całkowity brak wsparcia społecznego podwyższa u chorego na SM poziom i tak już wysokiego dystresu [15] spowodowanego objawami na poziomie kognitywnym i emocjonalnym. W pewnym momencie choroby brakuje zarówno zasobów do radzenia sobie z trudnościami, jak i bliskich osób, które mogłyby być wsparciem i ułatwiać pozytywne rozwiązanie kryzysu. Wyniki badań potwierdzają konieczność bieżącego monitorowania stanu poznawczego i emocjonalnego pacjenta [14], co znacznie ułatwia lekarzowi dostrzeganie symptomów kryzysu i trudności w jego rozwiązaniu.

Procedura interwencji kryzysowej – rady praktyczne

Wiadomo, że czynnikiem znacznie ograniczającym dobry kontakt lekarza z pacjentem jest czas. Stąd też interwencja kryzysowa może stanowić dobrą odpowiedź na potrzebę istnienia szybkiej i skutecznej metody pomocy pacjentowi w stanie kryzysu [7].

Interwencja kryzysowa wymaga przestrzegania wcześniej ustalonych zasad i realizowania działań w określonej kolejności. Wskazane jest działanie zgodne z procedurą, bez nadmiernej brawury w udzielaniu wsparcia przez lekarza. Według Greenstona i Levitona istnieje 6 kroków interwencji kryzysowej [4].

Pierwszym krokiem jest natychmiastowość. Gdy lekarz zauważy, że pacjent wymaga wsparcia, powinien natychmiast próbować obniżyć poziom niepokoju pacjenta oraz upewnić się, że chory nie stanowi zagrożenia dla samego siebie lub otoczenia. Drugi krok interwencji wiąże się z kontrolą. Polega na przejmowaniu przez lekarza kontroli nad sytuacją oraz na dalszym wspieraniu pacjenta, do momentu aż będzie potrafił sam radzić sobie z sytuacją. Aby pomóc pacjentowi odzyskać kontrolę, lekarz powinien zaprezentować siebie jako osobę zrównoważoną, wspierającą i pewną tego, co mówi. Istotne jest także dawanie wskazówek w sposób zrozumiały oraz unikanie składania obietnic bez pokrycia, typu „wszystko będzie dobrze”. W celu uzyskania kontroli lekarz powinien skupiać na sobie całą uwagę pacjenta, może przy tym mówić ciszej niż chory i zadawać pytania niezwiązane z kryzysem, czyli po prostu wykazać zainteresowanie [4]. Trzecim, jednocześnie najtrudniejszym, ale i najważniejszym krokiem interwencji kryzysowej, jest ocena sytuacji. Istotne jest ustalenie, z czym nie radzi sobie pacjent, dlaczego teraz nastąpił kryzys i który problem należy rozwiązać jako pierwszy, a także orientacja, co przeszkadza rozwiązać problem i jak można choremu teraz pomóc. Ocena sytuacji wymaga dokładności i szybkości, omijając analizę całego życia jednostki, a koncentrując się jedynie na kryzysie i 48 godz. wstecz. Określenie przyczyn kryzysu ułatwi zadawanie krótkich, bezpośrednich, pojedynczych pytań [4]. Do oceny sytuacji pacjenta i ustalenia stopnia nasilenia jego kryzysu służą celowo skonstruowane do tego narzędzia: „Skala śmiertelności Amerykańskiej Akademii Interwentów Kryzysowych”, „Skala wskaźników zmian życiowych” oraz „Formularz oceny selekcyjnej”Triage assessment form). Narzędzia te pozwalają ocenić stopień aktualnych zaburzeń funkcjonowania zarówno emocjonalnego, poznawczego, jak i behawioralnego pacjenta [4, 5, 9]. W trakcie zarówno oceny, jak i całej interwencji kryzysowej istotną rolę odgrywa analiza mowy niewerbalnej pacjenta (oddech, mimika twarzy, postawa, gestykulacja, ruch, kontakt wzrokowy i ruchy gałek ocznych, tiki, ubiór itp.) oraz przestrzeganie zasad dobrej komunikacji opartych na zapamiętaniu podstawowych umiejętności efektywnego porozumiewania się z pacjentami poprzez rozwinięcie słowa CARE – Comfort (komfort), Acceptance (akceptacja), Responsiveness (reagowanie) oraz Emphaty (empatia) [6]. Udzielanie wsparcia wymaga aktywnego słuchania i empatii, czyli wczucia się w stan emocjonalny drugiej osoby. Kolejnym ważnym etapem oceny jest ustalenie, czy stan chorego jest ostry, czy przewlekły oraz określenie zasobu jego sił emocjonalnych (tylko pewien jego poziom warunkuje przezwyciężenie kryzysu). Jeśli jest to pojedynczy epizod kryzysowy, wystarczy udzielić wsparcia i pacjent wróci sam do równowagi. Jeśli okaże się, że to stan przewlekły, najczęściej pacjent wymaga skierowania na długotrwałe leczenie psychiatryczne i/lub psychoterapię [5]. Jedną z najczęstszych i skuteczniejszych form psychoterapii dla osób chorych na SM jest terapia poznawczo-behawioralna, która powstała z połączenia dwóch nurtów terapeutycznych: poznawczego i behawioralnego [16]. Zgodnie z koncepcją poznawczą problemy w sferze psychicznej wynikają ze specyficznego, zniekształconego sposobu myślenia, który negatywnie wpływa na emocje i zachowania człowieka. Według koncepcji behawioralnej przyczyną tych problemów są złe nawyki, które jednostka nabyła w procesie uczenia się. Stąd też terapia poznawczo-behawioralna ma dwa główne cele: pomoc w zmianie myślenia pacjenta na bardziej dostosowane do rzeczywistości oraz pomoc w zmianie jego zachowań i znalezieniu nowych, bardziej przystosowawczych. Dokonane zmiany w sferze myślenia i emocji w konsekwencji wpływają na poprawę jego funkcjonowania społeczno-emocjonalnego [17]. Dostrzeżenie istnienia kryzysu, w którym istnieje zagrożenie samobójstwem, wymaga dużej czujności lekarza na sygnały płynące od pacjenta. Analiza problemów chorego zawsze powinna wiązać się z oceną ryzyka zachowań suicydalnych [5]. Wbrew stereotypom, że nie popełnia samobójstwa ten, kto o nich mówi, oraz że samobójca chce umrzeć, osoby mające zamiar popełnić samobójstwo informują o tym środowisko, szukając w ten sposób pomocy lub zainteresowania. Zgodnie z Ringelem istnieje tzw. syndrom presuicydalny składający się z 3 części: zawężenia, hamowanej i skierowanej przeciw sobie agresji oraz fantazji samobójczych [18]. Zawężenie dotyczy sfery sytuacyjnej, emocjonalnej, interpersonalnej i wartości. Polega na postrzeganiu rzeczywistości przez pryzmat negatywnych emocji, a sytuacji problemowej jako niemożliwej do rozwiązania, prowadząc w ten sposób do powstania stanów depresyjnych, poczucia odizolowania i osamotnienia, a także odwrócenia lub zmiany systemu wartości. Należy zwrócić uwagę na fakt, że samobójstwo zawsze powiązane jest z istnieniem agresji skierowanej zarówno na siebie, jak też na innych, która w wyniku ograniczeń wewnętrznych lub środowiskowych nie mogła zostać ujawniona. Myśli są groźne dopiero wówczas, gdy chory opracowuje plan popełnienia samobójstwa, czyli ma tzw. tendencje samobójcze. Ryzyko samobójstwa wzrasta wraz z depresją, uzależnieniami, długością okresu osamotnienia, bezrobociem, przewlekłą chorobą lub bólem. Zatem osoby chore na SM są w dużym stopniu zagrożone ryzykiem samobójstwa. Interwencja kryzysowa przy ryzyku próby samobójczej oparta jest na rozmowie o problemach, co pozwala odreagować negatywne emocje, a przede wszystkim zapobiegać zawężeniu. Istotnym jej elementem jest zadawanie pytań wprost o myśli i tendencje samobójcze. Konieczny jest monitoring i wsparcie emocjonalne osoby po doświadczeniu próby samobójczej ze względu na dalsze obciążenie emocjonalne wynikające z poczucia presji ze strony otoczenia dotyczącej jej prawidłowego funkcjonowania [7]. Pacjent powinien mieć możliwość przeżywania kryzysu, bez osądzania i umniejszania jego problemu. Lekarz jako część interwencji powinien charakteryzować się opanowaniem, wsparciem, empatią, uwagą, bliskością emocjonalną, a nawet fizyczną, troską i chęcią słuchania pacjenta. Ważne jest, aby pokazał, że kryzys jest sytuacją przejściową. Celem końcowym tego etapu interwencji kryzysowej, bez względu na charakter ujawnionych problemów, jest jak najszybsze przejęcie przez pacjenta kontroli nad sytuacją [4]. Kolejny krok nazywany jest dyspozycjami i polega na ustaleniu metod postępowania. Dzięki dobrej interwencji wcześniej przyblokowany psychicznie chory może rozpocząć kreatywne poszukiwanie rozwiązań swojego problemu. Rolą lekarza jest pomoc w uaktywnieniu samopoznania i wykorzystywaniu własnych możliwości pacjenta („jak pan mógłby podołać tym trudnościom?”), pokazanie mu możliwości korzystania ze wsparcia społecznego, wspieranie jego nadziei na poprawę sytuacji, a także rozszerzanie zakresu możliwych rozwiązań kryzysu. Piątym krokiem interwencji kryzysowej jest tzw. odniesienie, czyli odesłanie pacjenta do innych źródeł pomocy. Każdy lekarz powinien dysponować wcześniej przygotowaną listą instytucji pomocowych wraz z numerami kontaktowymi (gabinety psychologiczne, instytucje typu Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie, Poradnie Psychologiczno-Pedagogiczne czy Centrum Psychiatryczne), którą może w razie potrzeby przekazać pacjentowi. W celu zwiększenia efektywności podjętych działań lekarz powinien wcześniej nawiązać współpracę z tymi placówkami, a w sytuacji kryzysowej zadzwonić. W sytuacji kryzysowej, w której chory nie jest w stanie odpowiadać za siebie i swoje życie, lekarz powinien skutecznie doprowadzić do właściwej pomocy choremu, z hospitalizacją włącznie. Ważną zasadą, której należy przestrzegać, jest upewnienie się, czy pacjent zrozumiał, co ma zrobić, i ustalenie, czy istnieje przeszkoda, a jeśli tak, to jaka, w realizacji wyznaczonych pacjentowi zadań. Sposobów realizacji zadań poszukuje się jeszcze w gabinecie lekarza [4]. Ostatnim krokiem interwencji jest uzupełnienie, w którym monitoruje się losy pacjenta. Jeśli lekarz stwierdza, że chory nie nawiązał kontaktu ze specjalistą, powinien dowiedzieć się, dlaczego tak się stało, i spróbować pomóc w organizacji kolejnego spotkania [4]. Zgodnie z holistycznym podejściem do pacjenta, nawet gdy choroba ma podłoże organiczne, zawsze wpływa na życie człowieka, w tym na jego funkcjonowanie społeczno-emocjonalne. To, że lekarz neurolog widzi potrzebę wsparcia psychicznego i objęcia opieką pacjenta z SM, nie znaczy, że sam nie może też chorego wyprowadzić z kryzysu. Przez wiele lat profesjonalizm lekarzy kojarzony był z brakiem otwartości emocjonalnej i klimatu wsparcia. Dziś jednak wiadomo, że w relacji lekarz-pacjent niezwykle istotne jest utrzymanie równowagi pomiędzy zachowaniem rezerwy a otwartym wyrażaniem zaangażowania. Podejmowanie interwencji kryzysowej nie powinno być rzadkością, ale codziennością w pracy lekarza neurologa, jak i każdego lekarza innej specjalności [6].


Piśmiennictwo

1. Fredrikson S., Cheng Q., Jiang GX, Wasserman D.: Elevated suicide risk among patients with multiple sclerosis in Sweden. Neuroepidemiology 2003, 22(2), 146-152.

2. Dudek D., Siwek M., Grabski B.: Zaburzenia psychiczne w neurologii. Wydawnictwo Termedia, Poznań 2009.

3. Belniak E., Bartosik-Psujek H.: Stwardnienie rozsiane: trudne pytania i trudne odpowiedzi. Wydawnictwo i-medica 2010.

4. Greenstone J.L., Leviton S.C.: Interwencja Kryzysowa, GWP 2004.

5. James R., Gilliland B.: Strategie interwencji kryzysowej, Państwowa Agencja Rozwiązywania Problemów Alkoholowych 2007.

6. Mayerscough P.R: Jak rozmawiać z pacjentem, GWP Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne 2001.

7. Badura-Madej W.: Wybrane zagadnienia interwencji kryzysowej. Poradnik dla pracowników socjalnych. Wydawnictwo Śląsk, Katowice 1999.

8. Brammer L.M. The helping relationship: Process and skills (wyd. 3). Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall 1985, s. 94.

9. Myer R.A., Williams R.C., Ottens A.J., Schmidt A.E.: Three-dimenssional crisis assessment for triage. Journal of Mental Health Counseling 1992, 14, 137-148.

10. Mohr D.C., Cox D.: Multiple Sclerosis: Empirical Literature for the Clinical Health Psychologist, Journal of Clinical Psychology 2001, 57(4), 479-499.

11. Walker I.D., Gonzalez E.W.: Review of Intervention Studies on Depression in Persons with Multiple Sclerosis, Issues in Mental Health Nursing 2007, 28, 511-531.

12. Kalb R.: The emotional and psychological impact of multiple sclerosis relapses, Journal of the Neurological Sciences 2007, 256, 29-33.

13. Halper J.: The psychosocial effect of multiple sclerosis: The impact of relapses, Journal of the Neurological Sciences 2007, 256, 34-38.

14. Goretti B., Portaccio E., Zipoli V., Razzolini L., Amato M.P.: Coping strategies, cognitive impairment, psychological variables and their relationship with quality of life in multiple sclerosis, Neurol Sci 2010, 31 (Suppl 2), 227-230.

15. Vindišová J.: Psychosocial model of distress in multiple sclerosis patients, Československá Psychologie 2012, LVI, nr 3.

16. Walker D., Gonzalez E.W.: Review of intervention studies on depression in persons with multiple sclerosis. Issues in Mental Health Nursing 2007, 28: 511-531.

17. Moryś J., Jeżewska M.: Historyczne, społeczne i medyczne aspekty problematyki stresu, [w:] Borys B., Majkowicz M. (red.): Psychologia w medycynie. Wybrane zagadnienia. Akademia Medyczna w Gdańsku, Gdańsk 2006.

18. Ringel E.: Samobójstwo – apel do innych. Oficyna Wydawnicza „Profi”, Warszawa 1993, 1-64.


Źródło:
Potemkowski A., Chęć M., Ligocka M.: Stwardnienie rozsiane – rozmowy najtrudniejsze. Interwencja kryzysowa. Neurologia Praktyczna 2013; 4(73): 94-99.

następny artykuł