Płynotok to potencjalnie groźny dla zdrowia i życia pacjenta stan, w którym stwierdza się obecność przetoki między zawierającą płyn mózgowo-rdzeniowy (PMR) przestrzenią podpajęczynówkową a zatokami czaszki lub uchem. W prawidłowych warunkach opona twarda stanowi barierę szczelnie oddzielającą mózg od drobnoustrojów i umożliwiającą PMR amortyzację wstrząsów oraz ochronę mózgu przed przeciążeniami. Przerwanie opony i pojawienie się płynotoku oznacza konieczność szybkiej interwencji lekarskiej w celu uniknięcia potencjalnych powikłań. Do najważniejszych należą zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, odma śródczaszkowa, ropień mózgu i hipotensyjne bóle głowy. Płynotok był przedmiotem badań Galena już w II wieku n.e. ale pierwszy opis zjawiska zawdzięczamy Thomasowi Willisowi, który w opublikowanej w 1676 roku „Anatomii mózgu” opisał przypadek płynotoku nosowego. Sam termin „płynotok nosowy” wprowadził sir St. Thompson w 1899 roku w monografii, w której opisał znane sobie przypadki. Płynotok przebiega najczęściej pod postacią klarownej, wodnistej wydzieliny płynącej z różnym nasileniem z nosa, ucha, worka spojówkowego oka lub ściekającej po tylnej ścianie gardła. W przypadku urazu może być maskowany poprzez krwawienie. Najczęściej ma on etiologię urazową, ale może być również skutkiem operacji, zabiegu diagnostycznego lub wystąpić samoistnie. Płynotoki można również podzielić ze względu na ciśnienie, z jakim wydobywa się płyn mózgowo-rdzeniowy, na płynotoki nisko- i wysokociśnieniowe. Płynotok wysokociśnieniowy pojawia się najczęściej wskutek obecności wodogłowia lub nadciśnienia wewnątrzczaszkowego o innej etiologii. Może wówczas manifestować się jako płynotok samoistny stanowiący zawór bezpieczeństwa regulujący ciśnienie wewnątrzczaszkowe. Płyn wydobywa się wtedy przez miejsca, w których kości czaszki są najcieńsze, takie jak blaszka sitowa czy okolica siodła tureckiego. Wydobywaniu się płynu towarzyszyć może chwilowa poprawa stanu klinicznego pacjenta, ustąpienie uporczywego bólu głowy. Obecność nadciśnienia wewnątrzczaszkowego może wiązać się z obecnością obrzęku tarczy nerwu wzrokowego, zanikiem nerwu wzrokowego lub ubytkami w polu widzenia. Objawami radiologicznymi tej patologii są natomiast powiększenie rogów skroniowych komór bocznych, cechy przesiąkania okołokomorowego i zespół pustego siodła.
Rozpoznawanie płynotoków
Badania kliniczne
Wobec potencjalnych powikłań znaczenia nabiera szybkie i trafne ustalenie rozpoznania płynotoku. Do uznawanych obecnie za historyczne metod rozpoznawania płynotoku należy tzw. objaw halo, który spowodowany jest różnicą w przesiąkaniu przez gazę mieszaniny krwi i PMR, który tworzy jasny rąbek wokół krwistego punktu. Niestety metoda ta daje wynik fałszywie dodatni przy każdej surowiczej wydzielinie nosowej zawierającej krew. Podobnie traktuje się uznawane do niedawna za złoty standard oznaczanie poziomu glukozy w pobranej wydzielinie. Jako potwierdzenie płynotoku uznawano stwierdzenie obecności glukozy na poziomie 50% jej zawartości w surowicy krwi, zwykle powyżej 30 mg%. Metoda ta również nie jest wolna od błędów, ponieważ nie sprawdza się w przypadku współistniejącego zapalenia opon mózgowych lub krwawienia podpajęczynówkowego. Stwierdzono również podwyższony poziom glukozy w wydzielinach pacjentów cierpiących na cukrzycę i z wirusowymi infekcjami górnych dróg oddechowych. Zwiększony wypływ PMR można uzyskać w wyniku próby Queckenstedta polegającej na chwilowym ucisku żyły szyjnej. Skutkuje to podniesieniem ciśnienia śródczaszkowego i w efekcie zwiększonym płynotokiem, widocznym klinicznie. Obecnie za najlepszą metodę laboratoryjnej identyfikacji płynu mózgowo-rdzeniowego uznaje się oznaczenie w wydzielinie poziomu β2-transferyny. Jej obecność w PMR po raz pierwszy opisano w 1979 roku. Białko to charakteryzuje się występowaniem niemal wyłącznie w PMR, dlatego domieszka łez, krwi lub innych wydzielin nie powoduje fałszywie pozytywnych wyników. Według badań klinicznych skuteczność oznaczania β2-transferyny cechuje się 95% swoistością i 100% czułością.
Badania obrazowe
Oprócz oznaczeń laboratoryjnych w diagnostyce płynotoków korzysta się z badań obrazowych. Zdjęcia rentgenowskie wykonywane w różnych płaszczyznach same w sobie nie są w stanie pokazać przetoki, ale mogą dostarczyć przesłanek do podejrzewania uszkodzenia opony twardej w postaci widocznych złamań i odmy śródczaszkowej. Obecność odmy śródczaszkowej wykrywa się u 20% pacjentów z płynotokiem i w 75% ma ona etiologię urazową. Istotnych informacji dotyczących patologii kości czaszki dostarcza badanie tomografii komputerowej (TK) wysokiej rozdzielczości, które jest uznawane za złoty standard diagnostyczny. Wykonane w oknie kostnym obrazuje podstawę czaszki, pokazuje szczeliny złamań oraz ubytki kostne. Wykazanie w badaniu TK przemieszczenia niektórych struktur kostnych, np. grzebienia koguciego, świadczy wprost o patologii leżącej u podstawy płynotoku – w tym przypadku uszkodzeniu blaszki sitowej kości sitowej. Badanie przy użyciu rezonansu magnetycznego (MRI) – pomimo oczywistych ograniczeń w obrazowaniu struktur kostnych – również stanowi skuteczne narzędzie w identyfikacji przetok. Szczególnie badanie cysternograficzne w sekwencji T2 z supresją tkanki tłuszczowej może pokazać większe przetoki z czułością i swoistością odpowiednio na poziomie 87 i 57%. Dodatkowo drobne modyfikacje procedury badania, np. w postaci umieszczenia pacjenta w pozycji nasilającej płynotok, krótko przed badaniem zwiększa możliwości wykrycia przetoki. W przypadku gdy wykonanie badania MRI jest przeciwwskazane lub nie uwidoczniło miejsca przetoki, korzystać można również z cysternografii TK oraz cysternografii radioizotopowej. Badania cysternograficzne wymagają podawania środka do przestrzeni podpajęczynówkowej, co niesie ze sobą minimalne ryzyko infekcji, zapaleń aseptycznych oraz dyskomfortu dla pacjenta. Jak wykazały liczne badania, zaletą cysternografii TK z użyciem joheksolu lub metryzamidu jest zdolność do wykazania najmniejszych ubytków kostno-oponowych. Badanie cysternografii radioizotopowej zostało zapoczątkowane w 1964 roku przez DiChiro. Do najczęściej stosowanych u ludzi znaczników należy 99m-Tc-DTPA. Badanie może opierać się o dolędźwiowe, podpajęczynówkowe podanie znacznika, a następnie zapis obrazu za pomocą gamma-kamery, która pokazuje obecność znacznika w jamach nosa i zatokach lub oznaczenie radioaktywności tamponów umieszczonych w miejscu spodziewanego płynotoku. Metoda ta, choć skuteczna i według części autorów w korelacji z innymi badaniami dająca 100% pewność lokalizacji przetoki, ma również pewne wady. Nie daje się bowiem umiejscowić źródła płynotoku wizualnie, a na dokładność wyniku ma istotny wpływ długość przeprowadzanego badania. Aktywne i wysokociśnieniowe płynotoki można wykryć już w ciągu 0,5-2 godzin. Dla wykrycia dyskretnych przetok trzeba wydłużyć badanie nawet do 48 godz. Do otrzymania fałszywie dodatnich wyników może przyczynić się zjawisko wchłaniania izotopów do krwiobiegu i następnie ich wydzielania przez błonę śluzową nosa i zatok. Opisano również aktywny mechanizm transportu znaczników z płynu mózgowo-rdzeniowego poprzez nerwy węchowe i blaszkę sitową do nosa i gardła. Inną przydatną techniką, stosowaną również śródoperacyjnie, jest podawanie drogą punkcji lędźwiowej barwnika, np. fluoresceiny lub indygokarminy. Do jamy nosowej lub przewodu słuchowego zewnętrznego zakłada się tampony, które usuwa się po kilku godzinach. Podczas badania pacjent pochylony jest ku przodowi. Tampony w przypadku fluoresceiny ogląda się następnie w ultrafiolecie. Alternatywą do zakładania tamponów jest użycie endoskopu ze specjalnym filtrem umożliwiającym w czasie rzeczywistym wykrycie fluoresceiny i lokalizację przetoki. Liczne doniesienia o toksyczności fluoresceiny i możliwości wywoływania przez nią drgawek lub poprzecznego zapalenia rdzenia skłaniają do ostrożności w jej stosowaniu. Płynotoki pourazowe stanowią wyzwanie interdyscyplinarne, ponieważ obejmują zakres kompetencji neurochirurga, otolaryngologa i chirurga szczękowego. U około 25% pacjentów trafiających do szpitala z urazem głowy występuje złamanie podstawy czaszki. W tej grupie u około 30% pacjentów występuje płynotok. Przerwanie ciągłości opony twardej stwarza ryzyko rozwinięcia wstępującego zapalenia opon mózgowych przez patogeny obecne w jamie nosowo-gardłowej, zatokach nosa i uchu środkowym. Powszechnie przyjmuje się, że płynotoki trwające powyżej 7 dni związane są ze zwiększonym ryzykiem rozwinięcia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Ryzyko rozwinięcia zapalenia opon mózgowych określono na 0,62% w pierwszej dobie po urazie, 9,12% w pierwszym tygodniu i 18,82% pod koniec 2. tygodnia. Roczne ryzyko wystąpienia zapalenia opon mózgowych przy współistnieniu przetoki określane jest przez innych autorów na 10%. W świetle badań poświęconych antybiotykoterapii u pacjentów z płynotokiem o etiologii urazowej można stwierdzić, że nie przynosi ona oczekiwanych skutków i nie zmniejsza częstości występowania powikłań w odróżnieniu od jej włączenia w płynotokach o etiologii jatrogennej. Nie stwierdza się zmniejszenia częstości występowania zapalenia opon mózgowych ani obniżenia śmiertelności w tej grupie. Odnotowano natomiast powstawanie zjawiska lekooporności patogenów.
Płynotok pourazowy najczęściej objawia się w pierwszych 48 godz. od wystąpienia urazu, a podczas 3-miesięcznej obserwacji ujawnia się 95% przypadków. Często w ostrej fazie pourazowej płynotok jest maskowany przez krwawienie z jamy nosowej. Mogą mu towarzyszyć dysfunkcje nerwów czaszkowych (I, III, V), zaburzenia węchu, pola widzenia, zaburzenia gałkoruchowe lub krwiak okularowy. Do uszkodzenia opony dochodzi w mechanizmie przerwania jej powierzchni ostrym fragmentem kostnym lub jej uwięźnięciem między brzegami kostnymi. U osób w starszym wieku z cienkim stropem sitowia może wystąpić płynotok bez obecności złamania wywołany pociągnięciem i rozerwaniem opony przez włókna węchowe. Obecność przetoki może pozostawać utajona po urazie z powodu obrzęku tkanki mózgowej lub obecności krwiaka śródczaszkowego, które powodują dociśnięcie przerwanej opony do powierzchni kostnej i co za tym idzie – jej tymczasowe uszczelnienie. Zejście obrzęku i obniżenie ciśnienia śródczaszkowego skutkuje otwarciem przetoki i jej kliniczną manifestacją. Najpóźniejszy przypadek ujawnienia się płynotoku pourazowego opisany w piśmiennictwie wystąpił aż po 36 latach od wypadku. Przetoka urazowa najczęściej manifestuje się jako płynotok nosowy, ale może też przybrać postać płynotoku usznego lub ocznego. Precyzyjne rozpoznanie miejsca uszkodzenia utrudnić może zjawisko nosowego płynotoku paradoksalnego, w którym płyn, napotykając na przeszkodę w postaci przesuniętych struktur kostnych, wydobywa się po stronie przeciwnej do uszkodzenia. Podobne zjawisko ma miejsce w złamaniu kości skroniowej i penetracji płynu przez trąbkę Eustachiusza do nosogardła i dalej jamy nosowej. Płynotok uszny towarzyszy często złamaniom podstawy czaszki przebiegającym przez kość skroniową i powstaje w wyniku przerwania bariery oddzielającej ucho środkowe od przestrzeni podpajęczynówkowej. Często ustępuje samoistnie po 1-2 tygodniach, nie wymagając korekcji chirurgicznej. Co ciekawe, ciężkość urazu czaszki nie przekłada się bezpośrednio na częstotliwość występowania płynotoku pourazowego. W połowie przypadków pacjenci, u których wystąpił płynotok pourazowy, nie stracili przytomności oraz nie prezentowali ubytków neurologicznych bezpośrednio po wypadku [24]. Wśród autorów trwa dyskusja pomiędzy zwolennikami szybkiego, chirurgicznego leczenia pourazowych płynotoków oraz zwolennikami leczenia zachowawczego.
Leczenie zachowawcze płynotoków
Leczenie zachowawcze wydaje się racjonalnym postępowaniem terapeutycznym z uwagi na liczne doniesienia o samoistnym ustąpieniu płynotoku związanego ze złamaniem podstawy przedniego dołu czaszki nawet w 70% przypadków, w ciągu 7 dni od jego wystąpienia. Odsetek ten jest nawet wyższy w przypadku złamania kości skroniowej powikłanego płynotokiem. Za rozsądny okres zachowawczego leczenia przetoki uznaje się tydzień, ponieważ badania donoszą o wyraźnym wzroście ryzyka zapalenia opon mózgowych dopiero powyżej tego okresu. W tym czasie pacjent powinien pozostawać w pozycji leżącej z głową uniesioną pod kątem 30 stopni oraz unikać czynności powodujących wzrost ciśnienia śródczaszkowego, takich jak dmuchanie przez nos, kaszel czy silne parcie na stolec. Stosuje się również leki moczopędne, takie jak acetazolamid. Lek ten jest sulfonamidowym inhibitorem anhydrazy węglanowej, który hamuje produkcję płynu mózgowo-rdzeniowego, wpływając na akwaporynę 1 – białko uczestniczące w transporcie cząstki wody przez błonę komórkową splotu naczyniówkowego. Przy braku zadowalających wyników leczenia zachowawczego można zastosować kilkukrotne punkcje lędźwiowe lub drenaż lędźwiowy. Zabiegi te skutecznie obniżają ciśnienie wewnątrzczaszkowe i przyspieszają proces zamknięcia przetoki. Pacjent po założeniu drenażu lędźwiowego powinien być obserwowany pod kątem wystąpienia powikłań, takich jak zapalenie opon mózgowych lub zjawisko przedrenowania. Przy zbyt intensywnym drenowaniu płynu mogą wystąpić ból głowy, nudności, wymioty, a nawet ryzyko wklinowania podnamiotowego. Należy wówczas zamknąć drenaż i wykonać kontrolne badanie TK. Za bezpieczną wartość uznaje się drenowanie z prędkością 10 ml/godz. Najlepsze wyniki leczenia osiąga się przy utrzymaniu drenażu powyżej 6 dni. Dodatkową zaletą drenażu lędźwiowego jest możliwość jego zastosowania jako leczenia wspomagającego u pacjentów, u których wykonuje się operacyjną plastykę opony twardej lub u pacjentów niekwalifikujących się do leczenia operacyjnego.
Leczenie operacyjne
Kiedy leczenie zachowawcze nie przynosi efektów i rośnie ryzyko rozwinięcia zapalenia opon mózgowych, należy rozważyć możliwość leczenia operacyjnego. O pierwszym skutecznym leczeniu operacyjnym płynotoku drogą wewnątrzoponową za pomocą wszycia powięzi szerokiej za tylną ścianę zatok czołowych doniósł Dandy w 1926 roku. W 1937 roku Cairns opisał zewnątrzoponową metodę uzupełnienia ubytku opony twardej za pomocą powięzi szerokiej i zaproponował pierwszy podział płynotoków na ostre, opóźnione, urazowe, pooperacyjne i spontaniczne. Klasyfikacja Ommaya i Dichiro zaliczyła płynotoki pooperacyjne do urazowych oraz wprowadziła różnicowanie płynotoków z uwzględnieniem dynamiki płynotoku na nisko- i wysokociśnieniowe. Dohlman w 1948 r. zaproponował zewnątrzczaszkowe leczenie płynotoku drogą nacięcia nosowo-oczodołowego. Przełom w terapii płynotoków przyniosło dopiero wykorzystanie endoskopu w zewnątrzczaszkowym, wewnątrznosowym zaopatrywaniu przetok pourazowych.
Leczenie z wykorzystaniem dostępu przezczaszkowego
Kandydatami do tego leczenia są pacjenci z rozległymi złamaniami, przemieszczeniem struktur kostnych oraz ci, których inne obrażenia, np. krwiak wewnątrzczaszkowy, wymagają wykonania kraniotomii. W leczeniu z tego dostępu wykorzystuje się zarówno dojście wewnątrz-, jak i zewnątrzoponowe. Dojście zewnątrzoponowe prowadzi często do dalszego jatrogennego uszkodzenia opony twardej i może skutkować przeoczeniem pierwotnego źródła płynotoku. Dodatkowo nie zapewnia dobrego wglądu w podstawę przedniego dołu czaszki i nie daje operatorowi pewności co do zamknięcia właściwej przetoki. Wskazania do jej wykonania są ograniczone i obejmują spontaniczne płynotoki o znanej lokalizacji oraz płynotoki pooperacyjne z okolicy siodła tureckiego. Z tego powodu częściej wybierany jest dostęp wewnątrzoponowy. Umożliwia on pełny wgląd w przedni dół czaszki, za jaki uważa się ekspozycje obu skrzydeł kości klinowej do wyrostków pochyłych przednich, stropu oczodołów i blaszki sitowej. Dodatkowo nie powoduje dalszych uszkodzeń opony twardej. Wskazania do jego wykonania obejmują wczesne i późne płynotoki pourazowe, pooperacyjne oraz przypadki, w których wykazano obecność przepukliny oponowej. Zazwyczaj wykonuje się dwuczołową kraniotomię z kranializacją zatok czołowych, która ma zapobiegać powstawaniu torbieli śluzowej i późniejszym infekcjom. Czasem skuteczna bywa również jednostronna kraniotomia. Przy dostępie wewnątrzoponowym śródoperacyjne podanie mannitolu oraz grawitacja działająca na płaty czołowe ograniczają potrzebę stosowania retrakcji płatów czołowych i minimalizują możliwość wystąpienia powikłań w postaci krwiaka czy zaburzenia węchu. W przypadku wykrycia ubytku w oponie może on zostać naprawiony na różne sposoby, które zależą od dostępności materiałów i preferencji ośrodka. Najprostszą metodą jest zaszycie przerwanej opony. Do plastyki ubytku można zastosować materiały sztuczne lub pochodzące od pacjenta. Do rekonstrukcji ubytku oponowo-kostnego posłużyć może tkanka tłuszczowa, mięśniowa, powieź szeroka, chrząstka przegrody nosowej, unaczyniony fragment czepca lub sztuczna opona. Mogą one zostać umocowane za pomocą wszycia lub kleju fibrynowego. Szczególnie w przypadku przeszczepiania nieunaczynionych fragmentów tkanek należy brać pod uwagę, że z biegiem czasu będą się one obkurczać. Pobierać należy zatem odpowiednio większe fragmenty. Jako dodatkowe uszczelnienie zastosowanie znajdują materiały typu Spongostan i TachoSil. Ostateczny dobór materiału zależy głównie od rozległości ubytku i rodzaju urazu, dlatego nie opisano algorytmu postępowania przy zamykaniu przetoki. Zabiegi z wykorzystaniem dostępu przezczaszkowego niosą według doniesień ryzyko zgonu pacjenta na poziomie od 0 do 6%. Ryzyko nawrotu płynotoku waha się od 5 do 32%. Osobną grupę stanowią pacjenci z pourazowym płynotokiem usznym. W ich przypadku na wybór dostępu operacyjnego ma wpływ to, czy płynotok ma źródło w środkowej, czy tylnej jamie czaszki. W przypadku lokalizacji przetoki w tylnej jamie operacja może być wykonana z dostępu przez wyrostek sutkowy lub za nim. Jeśli uszkodzenie ma miejsce w środkowym dole czaszki, wówczas dostęp wykonuje się ponad małżowiną uszną na wysokości zakrętu skroniowego środkowego, co umożliwia po jego odsunięciu wgląd w podstawę czaszki.
Leczenie z wykorzystaniem dostępów zewnątrzczaszkowych
Dostępy zewnątrzczaszkowe charakteryzują się mniejszą inwazyjnością, równocześnie oferując dużą skuteczność w leczeniu przetok. Wykorzystywane są w leczeniu płynotoków pooperacyjnych, np. po operacjach przysadki z dostępu przez zatokę klinową, niewielkich, niskociśnieniowych płynotokach przez blaszkę sitową lub ubytkach kostnych ograniczonych do ściany zatoki. Pierwsza metoda opisana przez Dohlmana polegająca na nacięciu nosowo-oczodołowym i przezzatokowym dojściu do podstawy czaszki odznacza się skutecznością na poziomie 86-97%. Niewątpliwą zaletą jest mniejsze ryzyko uszkodzenia węchu przy dobrym wglądzie w tylną ścianę zatoki czołowej, blaszki sitowej i okolicy siodła. Wadą zaś blizna, zaburzenia czucia w obrębie twarzy lub uszkodzenie gałki ocznej. Drugim w kolejności wykonywanym zabiegiem było operacyjne zamknięcie przetoki z dostępu przez jamę nosową. Pierwszy doniósł o tym sposobie Hirsch w 1952 roku. Użycie endoskopu wprowadzanego wewnątrznosowo spowodowało wzrost zainteresowania zewnątrzczaszkowymi dostępami operacyjnymi. Doniesienia o wysokiej skuteczności metody endoskopowej sięgającej 94-98% powodują, że jest ona coraz częściej wybieraną metodą operacyjnego leczenia płynotoku. Do jej stosowania zachęcają mniejsza inwazyjność zabiegu oraz dobra widoczność, którą zapewnia endoskop. Technika ta ma ograniczenia. Należą do nich niedostateczna wizualizacja tylnej ściany zatoki czołowej oraz mniejsza skuteczność w przypadku ubytków o średnicy powyżej 1 cm. Doniesienia z niektórych ośrodków stoją w sprzeczności z tymi ustaleniami i sugerują zmianę techniki operacyjnej dopiero przy ubytkach powyżej 3 cm. Kluczowe dla powodzenia zabiegu są prawidłowe rozpoznanie miejsca i powierzchni ubytku. W przypadku gdy nie udaje się operacyjnie znaleźć źródła płynotoku, można podać drogą punkcji lędźwiowej fluoresceinę lub podnieść ciśnienie śródczaszkowe poprzez manewr Valsalvy, co sprowokuje wypływ płynu mózgowo-rdzeniowego. Endoskopowe zabiegi zamknięcia przetoki odznaczają się stosunkowo niskim poziomem powikłań. W badaniu retrospektywnym na grupie 650 pacjentów leczonych drogą wewnątrznosową endoskopową opublikowanym w 2001 roku stwierdzono powikłania w 2,5% przypadków. Przeprowadzona wcześniej w latach 1990-1999 metaanaliza wykazała obecność powikłań u mniej niż 1% pacjentów. Do wymienionych komplikacji należały zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, krwiak podtwardówkowy, ropień mózgu i napad drgawkowy. Otwartą kwestią pozostaje wybór i wykorzystanie przez chirurga materiałów do zamknięcia przetoki. Wybór autologicznych i sztucznych środków jest szeroki, jednak wyniki metaanalizy z lat 1990-1999 wykazały, że skuteczność zabiegu w większym stopniu zależy od zastosowanej techniki operacyjnej i umiejętności operatora niż samego materiału. Spośród autologicznych przeszczepów najczęściej stosuje się fragmenty przegrody nosa oraz małżowinę nosową środkową z fragmentami śluzówki i okostnej. Dodatkowo pobrać można tkankę tłuszczową, fragmenty mięśnia, powięzi szerokiej i skroniowej lub wolne fragmenty kostne. Sens użycia fragmentów kostnych do zamknięcia ubytku bywa podawany w wątpliwość. Teoretycznie kość ma pełnić funkcję podporową, chroniąc mózg przed wgłobianiem się w otwór, jednak w praktyce niektórzy operatorzy rezygnują z jej użycia przy mniejszych ubytkach, w zamian podpierając przeszczep tkanką tłuszczową, mięśniową i TachoSilem. Przed umieszczeniem przeszczepu należy usunąć błonę śluzową wokół ubytku kostnego na powierzchni min. 0,5 cm, co stymuluje miejscowe zgrubienie kości, jak również późniejszą lepszą integrację przeszczepu. Umieszczenie przeszczepu po wewnętrznej lub zewnętrznej powierzchni ubytku wydaje się nie mieć wpływu na powodzenie leczenia. Cały przeszczep jest następnie pokrywany warstwą kleju fibrynowego. Zapobiega on przemieszczeniu przeszczepu i dodatkowo go uszczelnia, zmniejszając częstość wystąpienia pooperacyjnych płynotków. Dodatkowe podparcie zapewnia Spongostan, a poprawę hemostazy założone donosowo na 5-7 dni opatrunki. Nierozstrzygnięta pozostaje kwestia stosowania pooperacyjnego drenażu lędźwiowego. Jego zastosowanie wydaje się przynosić korzyści w sytuacjach podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego, zmniejszając ciśnienie wywierane na przeszczep. W pozostałych przypadkach wyniki leczenia przy użyciu drenażu i bez jego założenia są zbliżone i brak jest obiektywnych przesłanek do jego rutynowego zakładania w przypadku płynotoków pourazowych.
Wnioski
Leczenie płynotoków o etiologii pourazowej stanowi wyzwanie zarówno pod względem diagnostycznym, jak i terapeutycznym. Decyzja o rozpoznaniu płynotoku powinna opierać się o badania obrazowe oraz stwierdzenie w badanej wydzielinie obecności β2-transferyny, z uwagi na jej swoistość dla PMR. Decyzje terapeutyczne często bywają oparte na osobistych doświadczeniach lekarza oraz zwyczajach przyjętych w danym ośrodku. Siedemdziesiąt procent płynotoków ustaje samoistnie w ciągu 7 dni, dlatego decyzja o leczeniu operacyjnym powinna być podejmowana po próbnym okresie leczenia zachowawczego. Nie istnieją wytyczne co do długości okresu leczenia zachowawczego. Według źródeł okres obserwacji powinien wynosić od 72 godz. do 7 dni od wystąpienia płynotoku. Profilaktyczna antybiotykoterapia u pacjentów ze złamaniami podstawy czaszki i aktywnym płynotokiem nie zmniejsza ryzyka wystąpienia wstępującego zakażenia fizjologiczną florą dróg oddechowych.
Przesłankami do leczenia operacyjnego są obecność przetoki ze złamaniem biegnącym w linii pośrodkowej przedniego dołu czaszki, odmą śródczaszkową, ubytkiem kostnym powyżej 1,5 cm, złamaniem zatok czołowych i przepukliną mózgową. Wybór techniki operacyjnej (pomiędzy dostępem wewnątrzczaszkowym a zewnątrzczaszkowym) zależy od lokalizacji złamania, wielkości ubytku kostnego, współistnienia innych patologii śródczaszkowych oraz preferencji i doświadczenia ośrodka. W ostatnich latach coraz częściej do zewnątrzczaszkowego leczenia przetok używa się wewnątrznosowego dostępu endoskopowego jako metody z wyboru w leczeniu płynotoków pourazowych. Metoda ta jest skuteczną i mniej inwazyjną alternatywą dla operacji z dostępu wewnątrzczaszkowego, dlatego mimo ograniczeń co do wskazań oraz technicznych trudności oczekiwać należy, że jej popularność będzie rosła.
Źródło:
Rutkowski M., Trojanowski P., Zielińska U., Rola R., Trojanowski T.: Diagnozowanie i metody leczenia płynotoku pourazowego. Neurologia Praktyczna 2013; 4(73): 7-13.
